At Aralsjøen blir borte, legger enda større byrder på det usbekiske folk. De er fra før rammet av sterk økonomisk nedgang og et helsevesen som mangler det meste etter Sovjetunionens sammenbrudd. Til sammen skaper dette en voldsom vekst i «den hvite døden». I Karakalpakstan-regionen er nå forekomsten av tuberkulose blant de høyeste i verden.
En hostende kvinne står utenfor tuberkulosesanatoriet i Nukus. Sykehuset står som et av sovjettidens grå landemerker. – Folk vil ikke ha noe med oss å gjøre, sier den unge pasienten. – De sier sykdommen vi har er umulig å helbrede, fortsetter hun. – Vi venter på vannet, sier en annen om fremtiden i den autonome republikken Karakalpakstan i Usbekistan med 1,5 millioner innbyggere. De bor mer eller mindre i en halvørken, hvor det kan bli 20 kuldegrader om vinteren og opptil 50 varmegrader om sommeren. Landskapet utenfor er flatt og bart med brune busker så langt øyet kan se, kun brutt av industritomter og en og annen dromedar før halvørkenen tar helt over.
Aralsjøen synker
Lenger nord ligger den skrumpende Aralsjøen. Aral betyr øy, og sjøen ligger nå sørgelig alene inne i halvørkenen. Det har ikke alltid vært slik; Aralsjøen var en gang verdens fjerde største innlandshav og sydet av liv. Nå har den krympet til en firedel og falt ned til 10. plass på listen.
Den ødelagte sjøen viser menneskenes stormannsgalskap i forsøket på å temme naturen. For å kunne vanne bomulls- og rismarkene i dette vannfattige området laget sovjetregimet vanningsanlegg gjennom kanaler ut fra elven Amu Darya. Amu Darya, som er kjent helt fra Aleksander den stores tid, var den største elven i Sentral-Asia og var til og med bredere enn Nilen. Nå når den ikke lenger frem til Aralsjøen og har mistet sin storhet. Den manglende tilførselen av ferskvann har ført til at alle sjøens 20 fiskeslag er utryddet, fordi saltinnholdet er blitt tre ganger høyere enn i havet. Salt og sprøytemidler flyttes med vinden, gir dårlig drikkevann og forurenser jordsmonnet. Sammen med Tsjernobyl er dette ifølge FN blant verdens største menneskeskapte miljøkatastrofer.
Fiskebåter på land
I sin glanstid var Muynak ved Aralsjøen et livlig sted. Båter fulle av fisk la til rett ved fiskefabrikken og solgte sin ferske fangst til fiskeforretningene og til hermetisering på fabrikken. På det meste arbeidet det 2 000 mennesker her. Nå ligger byen 150 kilometer fra Aralsjøen. Ingen båter kommer til land, de ligger spredt rundt byen som skjeletter fra en annen tid. Ribbet for alt.
På tuberkulosesykehuset i Muynak arbeider legen Reymov Birdiebek sammen med Leger Uten Grenser. Han har bodd og arbeidet i byen i 36 år. Først to år som fisker, fordi alle som skulle ta høyere utdanning i sovjetsystemet måtte ha arbeidererfaring. Han skal pensjoneres i august. – Jeg er sliten nå, sier Birdiebek, – men jeg er bekymret for pasientene mine. Hvordan skal det gå med dem? Det er flere og flere som får tuberkulose. Ingen sjøfugler skriker nå, og heller ingen fiskere leverer dagens fangst. Jeg husker i gamle dager, sier Birdiebek. – Da måtte vi ofte brette opp buksene for å bevege oss fra sykehuset til skolen når det var flo.
Fra 2001 til 2002 økte antallet tuberkulosesmittede med 70 % i Muynak, og det er få unge igjen. – Den økologiske katastrofen skaper fattigdom, fortsetter Birdiebek. – Og fattigdommen er med på å øke tuberkulosens fremmarsj.
Den hvite døden
Verdens helseorganisasjons grense for en tuberkuloseepidemi er at 50–70 mennesker av 100 000 smittes. I Karakalpakstan er tallet rundt 220 mennesker av 100 000.
– Folk er blitt fattigere og har ikke råd til bra mat, de blir svake og et lett offer for tuberkulose, sier den kvinnelige legen Urungul Mendelbaeva på tuberkulosesanatoritet i Nukus. Andre helseproblemer som anemi, hjerteproblemer og luftveisinfeksjoner florerer også i Karakalpakstan.
Fire kvinner er kledd i livlige farger, men ansiktsuttrykkene er alvorlige. To av dem har vært under behandling ved tuberkulosesykehus siden midten av 1990-årene. I rommet har de satt inn grønne planter i vinduet. – Mangelen på vann i elven har gjort tuberkulosen og helsen generelt mye verre, sier Dauletbike Nasirova (64) ved tuberkulosesanatoriet. Hun er på slutten av den intensive fasen, og smitter snart ikke lenger. Fremdeles har hun 4–5 måneder igjen før hun er ferdig behandlet.
Under det sovjetiske systemet ble pasientene behandlet for tuberkulose. – Systemet fungerte når økonomien var stabil, og tuberkulosen var da under kontroll. Men etter 1991 har den kostnadskrevende behandlingsmåten ikke fungert, fordi medisiner ikke har vært tilgjengelig. Dette har medført at folk har avsluttet behandlingen for tidlig. Dessuten har den økende fattigdommen skapt nye tilfeller av tuberkulose. Sykdommen har spredd seg dramatisk, sier Roy Male, leder for Leger Uten Grensers prosjekter i Usbekistan. – Vi arbeider for at myndighetene skal se viktigheten av direkte observert kortvarig behandling (directly observed treatment short-course, DOTS) og ta over programmet.
Direkte observert behandling
Nå får folk direkte observert behandling anbefalt av Verdens helseorganisasjon (WHO). Leger Uten Grenser overvåker behandlingssystemet, og driver opplæring. Opplegget innebærer 2–3 måneders intensiv behandling i sykehus inntil pasientene ikke smitter lenger. Deretter følger 6–8 måneder med medisinering tre dager i uken, der folk må dra til såkalte «DOTS-corners» for å få medisinene sine. Programmet vil i løpet av 2003 dekke en befolkning på fire millioner i Usbekistan og Turkmenistan.
Det er noen problemer som må overvinnes for at DOTS-behandlingen skal bli effektiv i Karakalpakstan. – To av de største barrierene mot et vellykket DOTS-program er de enorme avstandene og de dårlige transportmulighetene samt fattigdommen som skaper en korrupsjonskultur, sier Jean Takken, som er Leger Uten Grensers feltkoordinator i Nukus. – Folk har vanskelig for å komme seg til de stedene hvor det deles ut medisiner. I tillegg fristes leger vekk fra programmet: Her tjener leger 18 dollar i måneden. Det sier seg selv at det trengs mer penger for å betale for bolig, fyring, mat og elektrisitet. Derfor følger de det gamle systemet, som de kan tjene penger på, heller enn direkte observert behandling, hvor det ikke er noe å tjene. Det verste eksemplet er i tuberkulosesanatoriet i Nukus, der nå bare 20 % av pasientene er på direkte observert behandling, mens de resterende 80 % får gammel behandling. Vi arbeider hardt for å endre dette.
Det er lenge siden Aralsjøen var en fiskerik sjø
En forsømt sykdom
Ikke nok med at forekomsten av tuberkulose har økt enormt i Karakalpakstan, den har også vist seg i større grad å være motstandsdyktig mot medisiner, på grunn av multiresistente tuberkelbasiller. Denne typen er meget vanskelig å helbrede. Leger Uten Grenser er nå i ferd med å etablere et pilotprosjekt mot multiresistent tuberkulose i Karakalpakstan, det første i sitt slag i Usbekistan.
– Forekomsten av multiresistent tuberkulose i republikken er større enn i hvilket som helst land i Afrika, sier Roy Male, som er leder for Leger Uten Grensers prosjekter i Usbekistan.
I Usbekistan er 13 % av de nye tilfellene multiresistente, mens av dem som tidligere har fått behandling har 40 % multiresistent tuberkulose. Denne rammer hardere her enn de fleste steder i verden, fordi tilgangen på medisiner under sovjetsystemet var usikker.
– Det er svært viktig at vi behandler denne typen, sier koordinatoren for prosjektet, Richard Mowll. – Den smitter mange og det finnes ikke tilgjengelige medisiner for fattige mennesker. De har ikke råd til medisinene som er tilgjengelige på verdensmarkedet, ennå finnes det heller ikke tilfredsstillende administrasjon av medisinene i Usbekistan. Vi vil i første omgang ta inn 50 pasienter fra nærområdet til behandlingen, som innebærer sykehusinnleggelse i 8–10 måneder. Hele behandlingen tar 19–24 måneder, og i løpet av 2–3 år vil vi ha behandlet 100 pasienter.
Et stort problem er at medisinene er dyre og at de ble utviklet for lang tid siden. De har til dels store bivirkninger. – Tuberkulose er en av verdens forsømte sykdommer, fortsetter Mowll. – Folk blir kvalme av medisinene de får, og så mange som 10 % kan bli psykotiske. De må derfor få behandling også for bivirkningene. Legemiddelindustrien har ikke utviklet nye medisiner, fordi tuberkulose er en sykdom som rammer de fattige. Den gir ikke profitt, og industrien ser dermed ikke noe poeng i å utvikle nye medisiner mot tuberkulose.
Legen Reymov Birdiebek arbeider på tuberkulosesykehuset i Muynak. Begge foto Petter Hveem
Forgjengelig håp
Pjotr Ivanovitsj bruker stokk etter å ha blitt invalidisert av tuberkulose. Han var teknisk leder på fiskefabrikken og fiskeriene i Muynak, og arbeidet der i 46 år. Han er fjerde generasjon som lever i Muynak. Sammen med kona har han en pensjon på 45 000 suhm (ca. 35 dollar) i måneden. Som pensjonist leder Ivanovitsj det russiske kultursenteret for de russerne som er igjen i byen. Over halvparten har forlatt Muynak etter Aralsjøens tilbaketrekning og Sovjetunionens kollaps.
Sovjetmyndighetene propaganderte med at irrigasjonsprosjektet ville føre vannet tilbake hvert tiende år. Da det ikke skjedde, sa myndighetene at det skulle komme tilbake hvert 20. år. Nå er tallet oppe i hvert 40. år. – Snart kommer vannet tilbake, sier Ivanovitsj til en av landsbybeboerne han møter rett ved den gamle fiskehavna utenfor huset sitt. Rundt ham ligger fiskebåter på land. Ivanovitsj halter hjem.
