Selvrapportert ferdighetsnivå i praktiske prosedyrer etter turnustjeneste i distrikt

Materiale og metode

I de to tidligere delene av studien ble det sendt ut et anonymisert spørreskjema til fire kohorter turnusleger før og etter turnustjeneste i norske sykehus påbegynt i perioden juli 1996 – januar 1998. Et tredje og siste spørreskjema som danner utgangspunktet for den foreliggende studien, ble sendt ut mot slutten av turnustjenesten i distrikt. Adresselister ble innhentet fra Fylkeslegen i Oslo, og fordelingen av svar er vist i figur 1. For å undersøke ferdighetsnivået etter avsluttet turnustjeneste inkluderte vi alle turnusleger som svarte etter distriktsturnus. Når det gjaldt utviklingen av ferdighetsnivået gjennom turnustjenesten, undersøkte vi bare dem som svarte både før og etter turnustjeneste i sykehus og i distrikt.

Fordelingen av spørreskjema i løpet av turnustjenesten

Spørreskjemaet inneholdt bakgrunnsvariabler som kjønn, studiested og størrelse på vaktdistriktet, samt flere spørsmål om arbeids- og veiledningsforhold i distrikt. Skjemaet var for øvrig identisk med tidligere utsendte skjemaer og bestod av egen vurdering av ferdighetsnivå i 68 praktiske/kliniske prosedyrer, ferdighetsnivå i akuttbehandling av ni sykdomstilstander, medisinsk-faglig kompetanse samlet sett og kjennskap til 11 prosedyrer innen offentlig helsearbeid. Prosedyrene ble gruppert i ti prosedyregrupper, som vist i e-tabell 1 (se også s. 2269 i dette nummer av Tidsskriftet). Vurdering av ferdighetsnivå ble angitt på en skala 1 – 10, der 1 = «behersker ikke» og 10 = «behersker prosedyren». Det å beherske en prosedyre ble definert som en kombinasjon av følgende:

Det ble sendt ut én skriftlig purring til alle. Svarene ble analysert i dataprogrammet SPSS 8.0. Tallverdiene for rapporterte ferdighetsnivåer ble behandlet som kontinuerlige variabler. En paret toveis t-test ble benyttet for å se på utviklingen av ferdigheter, mens en uparet toveis t-test ble benyttet for å sammenlikne ferdighetsnivået mellom grupper etter turnustjenesten (10). For å redusere risikoen for massesignifikans, ble forskjellene ansett som statistisk signifikante for p < 0,01.

Resultater

Vi sendte ut 575 spørreskjemaer etter avsluttet turnustjeneste i distrikt, vi fikk svar fra 439 (76 %). Hos 342 (78 %) som svarte etter turnustjeneste i distrikt, hadde vi i tillegg samhørende svar fra grunnutdanningen og sykehusturnus, hos 34 (8 %) hadde vi samhørende svar fra sykehusturnus og hos 20 (5 %) hadde vi svar bare fra distriktsturnus. Fordelingen av svar fra alle 581 turnusleger som ved ett eller flere tilfeller svarte på spørreskjemaene er vist i e-tabell 2.

Det selvrapporterte ferdighetsnivået i praktiske prosedyrer økte signifikant i alle ti prosdyregrupper i løpet av turnustjeneste i distrikt (tab 3). Forbedringen var størst for prosedyrer innefor gynekologi og obstetrikk, øre-nese-hals, øye, offentlig helsearbeid og laboratorievirksomhet. Til tross for at utviklingen i det selvrapporterte ferdighetsnivået i løpet av turnustjenesten i distrikt var noe forskjellig hos den enkelte, var det etter avsluttet turnustjeneste ingen forskjeller mellom turnuslegene fra de fire studiestedene, eller mellom menn og kvinner. Utviklingen av ferdighetsnivået under turnustjenesten i distrikt var uavhengig av innbyggertallet i kommunen eller om vedkommende hadde veileder eller bakvakt. Det var heller ingen sammenheng mellom utviklingen i det selvrapporterte ferdighetsnivået og hvor godt turnuslegen bedømte arbeidsforholdene.

88 % av turnuslegene fikk oppnevnt personlig veileder i distrikt mot bare 73 % ved indremedisinsk og 65 % ved kirurgisk avdeling (signifikante forskjeller mellom alle tre grupper). Veiledningen, tilbakemeldingen og arbeidsforholdene ble rangert som signifikant bedre under turnustjeneste i distrikt enn i sykehus (tab 4).

De fleste turnuslegene arbeidet i kommuner med 2 000 – 10 000 innbyggere. Jo lavere innbyggertallet var, jo oftere hadde turnuslegen vakt. Om lag halvparten av kandidatene hadde bakvakt under legevaktarbeid, og det var bare mindre forskjeller mellom forholdene i små og store kommuner (tab 5).

Diskusjon

Turnustjeneste i distrikt fører til en betydelig forbedring av turnuslegers selvrapporterte ferdighetsnivå i gynekologi og obstetrikk, øre-nese-hals, øye, laboratorievirksomhet og innen offentlig helsearbeid. Dette er grupper av prosedyrer der kandidatene bare marginalt forbedret sine ferdigheter under sykehusturnus. I figur 2 og tabell 3 ser man at kombinasjonen av turnustjeneste ved sykehus og i distrikt gjør at turnuslegen kommer ut med et godt selvrapportert ferdighetsnivå på de fleste områder. Kombinasjonen synes derfor å være gunstig for en adekvat innlæring under turnustjenesten.

Spredningen av gjennomsnittlig selvrapportert ferdighetsnivå i alle prosedyrer samlet hos turnusleger etter grunnutdanning, sykehusturnus og distriktsturnus. Ferdighetsnivået er angitt på en visuell analog skala der 1 = «behersker ikke» og 10 = «behersker» prosedyren. Boksene representerer interkvartil spredning (25 – 75-percentilen) med median i midten. Topp og bunn på «armene» representerer 90- og 10-percentilen

De fleste turnusleger i undersøkelsen gjorde sin distriktsturnus i mellomstore kommuner (2 000 – 10 000 innbyggere). Innbyggertallet i kommunen var ikke avgjørende for vurderingen av forbedring i selvrapportert ferdighetsnivå. Bare halvparten av turnuslegene hadde bakvakt under legevaktarbeid, og noe overraskende var det ingen forskjell mellom forholdene i små og store kommuner. Den varierende praksisen med bakvakt under legevaktarbeid kan nok delvis forklares med en ulik tolking av Målbeskrivelsen: «Under turnustjeneste skal turnuslegen ha mulighet for å konferere telefonisk med annen lege. Den lege som har ansvar for turnustjenesten må vurdere hvor lenge det er nødvendig med bakvakttjeneste for turnuslegen under legevakttjeneste» (11). Det er således ikke nødvendig med bakvakt under legevaktarbeid. I forslag til ny målbeskrivelse for turnustjeneste i distrikt (november 1999) erstattes dette med «Under legevakttjenesten skal turnuslegen ha mulighet for å konferere telefonisk med autorisert lege» (12).

Turnusleger i distrikt får i langt større grad oppnevnt veileder enn tilsvarende i sykehus, og kvaliteten på veiledningen og tilbakemeldingen bedømmes som signifikant bedre under turnustjeneste i distrikt enn i sykehus. Forskjellen beror delvis på en lang veiledertradisjon blant allmennmedisinere. Veiledningsgrupper, som en del av spesialistutdanningen i allmennmedisin, er for lengst etablert i allmennmedisin. Dette har trolig «smittet» over på veiledningen av turnusleger. Etter at turnuslegene i denne studien avsluttet sin turnustjeneste i distrikt (juli 1999), vedtok sentralstyret i Legeforeningen at veiledning av turnusleger skulle være meritterende for videre- og etterutdanningen (13). Det kan derfor antas at omfanget og kvaliteten av veiledningen sannsynligvis er enda bedre i dag enn da denne undersøkelsen ble gjennomført. Tilsvarende veiledningsgrupper eller merittering for veiledning av turnusleger finnes ikke for indremedisinere eller kirurger, og burde derfor utprøves.

Selvrapportering av eget ferdighetsnivå er en feilkilde som må tas i betraktning når resultatene fra denne og tidligere undersøkelser tolkes. Det er ikke åpenbart at det selvrapporterte ferdighetsnivået reflekterer det virkelige ferdighetsnivået. Det ideelle hadde derfor vært å undersøke ferdighetsnivået i form av strukturerte eksamener, for eksempel «objective structured clinical examination» (OSCE). Et slikt opplegg krever imidlertid betydelige ressurser og ligger langt utenfor de økonomiske rammene i denne studien. Vi har antatt at fordelingen av turnusleger som over- og undervurderer sitt faktiske ferdighetsnivå er blitt jevnt fordelt, og at det selvrapporterte ferdighetsnivået derfor gir en pekepinn om det faktiske ferdighetsnivået.

Den foreliggende undersøkelsen er den tredje og siste om turnuslegers selvrapporterte ferdighetsnivå før, under og etter turnustjeneste i Norge. Studien viser at forskjeller i det selvrapporterte ferdighetsnivået før turnustjenesten, jevnes ut og blir mer eller mindre borte under etter avsluttet turnustjeneste. Tjenesten, slik den var utformet for turnuslegene i denne studien (1996 – 99), bidrar dels til en utjevning av forskjeller etter grunnutdanningen og dels til en høyning av det praktiske ferdighetsnivået. Etter avsluttet turnustjeneste er dette sannsynligvis tilstrekkelig for å kunne arbeide som lege (12).

Turnustjenesten er en viktig del av norske legers utdanning. Den gjennomgår nå store forandringer med flere turnusleger ved hvert sykehus, tjeneste ved andre avdelinger enn kirurgi og indremedisin og «konkurranse» med utplasserte medisinstudenter om veiledning og opplæring i praktiske prosedyrer. Det er en åpenbar risiko for at dette kan gå utover kvaliteten på turnustjenesten ved norske sykehus. Forholdene i distriktsturnus er i utgangspunktet betydelig bedre med mindre «trengsel» og en langt bedre ivaretatt veiledning. For å heve kvaliteten ytterligere synes det nødvendig med en forbedring av turnustjenesten i sykehus. Distriktene kan i dette henseende tjene som et godt forbilde.