Utplassering i allmennpraksis i medisinsk grunnutdanning har økende popularitet internasjonalt (1 – 4). I Norge forutsetter alle fire medisinske studieplaner i at studentene får en-til-en-undervisning i allmennpraksis av lønnet praksislærer noen uker i studiet; åtte uker ved universitetene i Tromsø og Trondheim, seks uker i Oslo og fire uker ved Universitetet i Bergen.
Ved de tre andre norske lærestedene utplasseres studentene i allmennpraksis i løpet av 5. studieår. Utplassering i lokalsykehus i kirurgi og indremedisin foregår parallelt. Studentene er da relativt viderekomne, og det synes rasjonelt at de på dette stadiet får brukt kunnskapen og ferdighetene sine i praktisk legearbeid, før de kommer tilbake til økt faglig fordypning i 6. studieår.
Ved medisinstudiet i Bergen omfatter allmennmedisinsk termin åtte uker i siste studiehalvår, og som et ledd i denne undervisningen utplasseres studentene fire uker hos allmennpraktikere på Vestlandet. Studentene alternerer mellom fire ukers utplassering og fire ukers undervisning i allmennmedisin ved instituttet. Halvparten begynner med utplassering, mens den andre halvparten får undervisning ved seksjonen først.
Utplasseringen finner sted få uker før endelig eksamen og turnustjeneste. På den ene side medfører dette at studentene ved utplassering er kunnskapsrike og dermed kan tenkes å få ekstra utbytte av veiledet klinisk arbeid. På den annen side kan prestasjonsjag før store og endelige eksamener forstyrre konsentrasjon og motivasjon for læring i praksis.
I denne artikkelen setter vi søkelys på hvordan studentene opplever utplassering i allmennpraksis ved medisinstudiet i Bergen, basert på deres skriftlige fritekstevaluering.
Materiale og metode
Våren 2002 var 60 studenter utplassert i allmennpraksis, 30 studenter i februar og 30 i april. Samtlige leverte utfylt evalueringsskjema for utplasseringsperioden.
Studentene beskrev i fritekst hvor fornøyde de var med supervisjon/tilbakemelding fra praksislærer, og gav kommentarer til utplasseringen som helhet. De kunne også nominere legen de var hos til praksislærerprisen, og begrunne nominasjonen. Praksislærerprisen er en del av det kvalitetsarbeidet våre områdekoordinatorer for utplassering driver (5). I alt 28 av de 60 studentene, ti utplassert før og 18 etter undervisningen i allmennmedisin, nominerte sin praksislærer til praksislærerprisen med til dels fyldige begrunnelser. Denne begrunnelsen gikk også inn i tekstanalysen.
Studentene var kjent med at evalueringen deres hadde to formål: Dels tilbakemelding til praksislærer og dels et ledd i vår kontinuerlige kvalitetssikring av utplasseringen. En student ønsket ikke at praksislærer fikk kopi av evalueringsskjemaet.
Analyser
Fritekstdata ble analysert kvalitativt ved en pragmatisk tilnærming til metoden beskrevet av Giorgi og modifisert av Malterud (6). Inngangsport for analysen var å identifisere meningsbærende enheter i studentenes skriftlige evaluering av utplasseringen innen en pedagogisk forståelsesramme.
I det følgende har vi valgt å benevne praksislærer med «han» og studenten med «hun».
Resultater
Overraskende spennende og lærerikt
Det mest gjennomgående trekket ved evalueringen var studentenes entusiasme i tilbakemeldingen. De var positivt overrasket over hvor godt de ble tatt imot, over hvor lærerikt det var, og over hvor spennende allmennmedisin var som fag. Entusiasmen gav seg eksplisitt uttrykk: «Anser disse fire ukene som de mest spennende og utfordrende i hele studiet.» «Kunne gjerne vært over flere måneder. Det bør være mindre kateterforelesninger og mer praksis i studiet.»
Allmennmedisinsk arbeid
Mange studenter var overrasket over den spennende allsidigheten i allmennpraksis og over bredden av pasienter og problemstillinger. Mange bemerket det store tempoet i allmennpraksis, hvor hektisk arbeidsdagen var. Andre var fristet av friheten i det allmennmedisinske arbeidet; muligheten for å lage system i hverdagen, til å bestemme innholdet i konsultasjonen og til å følge opp pasienten. «Overrasket over at jeg kunne like allmennpraksis så godt!»
Noen beklaget at de hadde fått et altfor snevert utvalg pasienter, enten det for det meste var snørr og tårer eller mest kontroller og få nye sykdommer. Det var stor variasjonsbredde i studentenes opplevelser: «Jeg trodde det kom til å være mye mer psykiatri enn det var. Det var mange konkrete problemstillinger og sykdommer man kunne behandle.» «Fått bekreftet at allmennpraksis sannsynligvis ikke er mitt felt – for mye vanskelige damer med diffuse problemstillinger.»
Andre bemerket hvor konkrete problemstillinger mange pasienter kunne presentere, og var imponert over hvor omfattende utredninger det var mulig å gjøre: «Spennende å se hvordan man kan stille en diagnose uten å bruke masse tekniske hjelpemidler.»
Praksislærer som forbilde
Flere studenter opplevde praksislæreren som faglig svært dyktig og flink, både i konsultasjonen med pasientene og til å stimulere studentene faglig. Det var interessant å se hvordan problemstillinger ble løst, og hvordan pasientene fikk råd og ble undervist. Praksislærer ble også beskrevet som engasjert, inkluderende og hjelpsom. Han gav ansvar og viste tillit, og var lett tilgjengelig og behjelpelig. «Han er en god pedagog, svært dyktig og en veldig hyggelig praksislærer! En god rollemodell.»
Studentene beskrev også praksislærerkontoret som et meget godt arbeidsmiljø, med positivt innstilt og imøtekommende kolleger og personale. De ble også tatt med inn i praksislærerens sosiale liv, invitert til middag, på joggetur, eller på hyttetur med familien. «Han tok en ekstra helgevakt bare for at jeg skulle lære, ikke fordi han var nødt.»
Trygghet og anerkjennelse
Mange opplevde spontant at legen de var hos viste dem tillit. Praksislærer var inkluderende, de følte seg sett og tatt vare på, og de ble lyttet til og spurt om synspunkter. De ble gitt tid, og noen nevnte nytten av å være del av et levende fagmiljø. En del studenter var tvilende til egen kunnskap, men det gav selvtillit å bli fulgt opp av en erfaren praksislærer som også oppfordret til selvstendig arbeid. «Behandlet meg rett og slett som en kollega. Ikke til å stikke under stol at man får selvtillit av sånt.» «Han kastet meg ut på dypt vann, men stod bak meg hele tiden.»
Å lære i praksis
Studentene syntes det var lærerikt å få satt teoretiske kunnskaper ut i praksis under kontrollerte forhold, både ved å ha egne konsultasjoner og ved å observere legen. Det var noe helt annet å ta hånd om pasienter i praksis enn å lese om det typiske tilfellet. De lærte å ta beslutninger, og variasjonen mellom problemstillingene tvang dem til å tenke medisin i praksis. De lærte også å behandle andre tilstander enn dem de hadde sett i sykehus. «Å lære i praksis er mye mer effektivt enn forelesninger.»
Mange studenter beskrev hvordan legen delte kunnskaper og erfaringer med dem. De fikk hjelp og råd i tidsbruk, diagnostiske strategier og alternativer for behandling og oppfølging. Noen satte pris på å bli eksaminert i faktakunnskap, andre i å få trene praktiske ferdigheter på utvalgte pasienter. En del leger var behjelpelig med å finne frem aktuell tilleggslitteratur. Praksislærerne fungerte forskjellig, og en student beskrev det slik etter å ha opplevd to veiledere: «X – god pedagog, spør meg «ja – hva synes du?» Y – veiledningen var ofte små foredrag – men gode foredrag!»
Å få – eller ikke få tilbakemelding
Flere studenter angav at det var lærerikt å bli observert under egen konsultasjon. Praksislærerne var flinke til å gi positiv tilbakemelding, og til å komme med en rettledende kritikk på en pedagogisk og nyttig måte. Mange savnet imidlertid at legen ikke overvar konsultasjonene deres med tanke på direkte tilbakemelding, eller at tilbakemeldingen var for uspesifikk. Legen var for travel, og hadde ikke satt av luker for veiledning.
Noen få studenter likte ikke å bli observert, en følte seg for mye som «student» når noen så på, og en sa det slik: «Passe med tilbakemelding – for mye kan fort bli masete.»
Lærer- eller studentstyrt?
Mange opplevde at praksislærer hadde gjort et stort forarbeid med å planlegge innholdet i utplasseringen. De fikk time- og dagsplan med allsidige aktiviteter, og en del fikk egne timebøker i journalsystemet. Noen få var i små kommuner med få pasienter og en del dødtid, eller sykmelding eller kursvirksomhet hos praksislærer gjorde at de fikk mindre utbytte.
Noen studenter beskrev hvordan de i samarbeid med praksislærer styrte egen arbeidsdag og progresjonen i egen læring. De hadde eget kontor, og fikk selv regulere tempo og tilbakemelding etter ønske: «Fikk helt fra starten være med å bestemme hvordan vi skulle ha det disse fire ukene.»
Andre studenter møtte mindre forberedte praksislærere. Tre studenter nevner eksplisitt plasseringen av utplasseringen på timeplanen. De mente den kommer for tett opp til endelig eksamen og forstyrres av det lesebehovet de har.
Diskusjon
Hovedfunnet vårt er studentenes entusiasme i forhold til hva de opplevde under utplasseringen, både med tanke på praksislærers kliniske dyktighet og pedagogiske evner, spenningen ved det allmennmedisinske arbeidet og hvor lærerik de syntes utplasseringen var. Dette illustreres også av at nær halvparten av studentene argumenterte for at akkurat deres praksislærer burde få praksislærerprisen.
Slik entusiasme kan ha flere årsaker. En viktig årsak er nok at studentene fylte ut evalueringsskjemaet umiddelbart etter endt utplassering. Klinisk pasientnær undervisning møtes vanligvis med stor entusiasme fra studentenes side, og utplassering i allmennpraksis er intet unntak. I et evalueringsarbeid sier dette i seg selv relativt lite. Det er derfor viktig å gripe fatt i de begrunnelsene studentene gir for sin entusiasme eller sin misnøye. Et enkelt fritekst spørreskjema vil kunne fange opp eksplisitte begrunnelser og forslag til endring, slik vi har eksemplifisert med våre data. Liknende skjemaer har vist seg nyttig i den kontinuerlige kvalitetssikringen av undervisningen vår.
Studentene angir at det personlige møtet med praksislærer var stimulerende. De ble tatt vare på, sett som menneske og kollega, og de møtte et velforberedt arbeidsmiljø. Mange beskrev hvordan praksislærer ble en rollemodell. Slike følelser oppstår lett ved personlig en-til-en-veiledning, og er oftest gunstig for studentenes læring. Med store studentkull kan det bli langt mellom slike faglige opplevelser i studiet. Andre har funnet sammenheng mellom kvaliteten på allmennmedisinsk utplassering og studentenes senere valg av allmennpraksis som arbeidsplass (4, 7). Dermed gjør studentenes entusiasme oss optimistiske med tanke på fremtidig rekruttering til faget.
Med nåværende plassering på studieplanen, med intense forberedelser mot en stor, endelig eksamensperiode, fryktet vi at studentene ville betrakte utplasseringen som et uønsket fravær fra den normale studiesituasjonen. Vi noterer at tre av studentene spontant gir uttrykk for slike tanker i den skriftlige evalueringen, og vil følge dette problemet i fremtiden. Det kan imidlertid tenkes at det er fordeler med utplasseringens studieplanmessige plassering. Studentene møter det kliniske arbeidet i allmennmedisin etter to lange teoretiske terminer, og mange av dem beskriver hvor lærerikt det er å få anvende ervervet teori i klinisk pasientarbeid. Utplasseringen kommer også få uker før de skal ut i turnustjeneste, og etter vår erfaring føler mange studenter seg usikre på personlig faglig kompetanse.
Dette er i samsvar med Millers triangel over taksonomisk kompetansenivå, der man skiller mellom
-
å kunne teori,
-
å vite hvordan anvende den,
-
å vise hvordan anvende den og
-
å utføre i praksis (8)
Ved praktisk legearbeid vil studenten flytte sitt kompetansenivå langs denne skalaen fra «å kunne» mot «å utføre i praksis», noe som kan bidra til å gjøre dem tryggere på seg selv i turnus.
Om studenten er snevert eksamensrettet i sitt studiearbeid, vil ikke den beste undervisning være nok til at studenten når oppsatte læringsmål (9). Det er en vanlig erfaring ved medisinstudiet i Bergen at studentene er sterkt opptatt av eksamenslesing det siste studiehalvåret. Utplassering med praktisk klinisk arbeid kan gi studentene et gunstig avbrekk i eksamenslesingen ved at det legges vekt på andre typer læring.
En-til-en-veiledning er en unik læresituasjon. Under allmennmedisinsk utplassering blir slik undervisning oftest problemorientert og erfaringsbasert, idet den springer ut fra en aktuell konsultasjon eller pasient. Fordelen med en-til-en-veiledning er at veileder kan fremme studentens tilegning av kunnskaper og ferdigheter ved konkrete tilbakemeldinger. Studenten vil også klarere se egne læringsbehov og dermed være motivert for bearbeiding av egen læringssituasjon (10). I materialet vårt beskriver flere studenter hvordan de i samarbeid med praksislærer fikk styre egen arbeidsdag og progresjonen i egen læring.
Resultatene våre tyder på at dette fungerte for en del studenter, men åpenbart ikke for alle. Deler av evalueringene kan tyde på at en del studenter hadde en suboptimal utplassering. Ressursmangel gjør at vi fremdeles har problemer med kvalitetssikringen av praksislærerkorpset vårt. I dagens situasjon er det underskudd på praksislærere, og dermed vanskelig å drive kvalitetssikring. Ved større tilgang er det rimelig å tenke seg sertifisering av godkjente praksislærere. Slike ordninger finnes ved flere engelske universiteter og den norske veilederutdanningen i allmennmedisin. Siden det stort sett er de samme kollegene som står som praksislærere og veiledere for medisinske studenter, for turnusleger og for utdanningskandidater i allmennmedisin, burde universitetene, Legeforeningen og Helsetilsynet ha felles interesse av å kvalitetssikre slik klinisk veiledning.
Fakta
-
Medisinstudenter utplasseres i allmennpraksis ved alle de fire medisinske lærestedene i Norge
-
Studentene er vanligvis positivt innstilt til utplassering i praksis. Likevel bør slik undervisning være gjenstand for regelmessig evaluering og kvalitetssikring
-
Fritekstsvar på et enkelt spørreskjema kan være velegnet i slik evaluering
-
Det gjenstår et kvalitetssikringsarbeid for å sikre tilstrekkelig kompetanse hos alle praksislærere
