Ved sirkulasjonskollaps og ved korreksjon av anemi er transfusjon av erytrocytter aktuelt. Selv om det foreligger retningslinjer for transfusjon, vil disse måtte veies mot pasientens totalsituasjon og sjelden kunne være absolutte (1).
Hensikten med denne undersøkelsen var å registrere indikasjoner for og effekt på hemoglobinkonsentrasjonen av erytrocyttransfusjoner for sirkulasjonskollaps og for anemi, og i hvilken grad transfusjonene ble gitt i overensstemmelse med avdelingens retningslinjer.
Materiale og metode
Alle erytrocyttransfusjoner for sirkulasjonskollaps og for anemi ved neonatalenheten, Barnesenteret, Sykehuset i Vestfold Tønsberg, i 12-årsperioden 1991 – 2002 ble prospektivt registrert med henblikk på indikasjon, volum transfundert samt kapillær hemoglobinkonsentrasjon før og etter transfusjon. Ved transfusjonene ble det brukt leukocyttfiltrerte erytrocytter i SAGMAN-løsning, hematokrit ca. 60 %.
Transfusjon for sirkulasjonskollaps ble gitt ved kliniske symptomer og gjentatt til barnet var sirkulatorisk stabilisert. Indikasjon for anemikorreksjon var kapillær hemoglobinkonsentrasjon under 13,5 g/100 ml i første leveuke og under 8,0 g/100 ml ved anemi utviklet senere. I andre og tredje leveuke og ved apnétendens, lungeproblemer og kardiorespiratorisk instabilitet kunne transfusjon gis ved hemoglobinkonsentrasjon over 8,0 g/100 ml.
Avdelingens retningslinjer tilsa transfusjon med 20 ml erytrocyttkonsentrat per kg ved sirkulasjonskollaps og 10 – 15 ml per kg ved anemi.
Statistiske metoder
Statistiske beregninger ble gjort ved hjelp av Mann-Whitneys U-test, t-test, Wilcoxons ranksumtest og khikvadrattest. En p-verdi under 0,05 (p < 0,05) ble ansett som statistisk signifikant.
Resultater
Totalt ble 213 transfusjoner gitt til 150 barn. De fleste barn med behov for transfusjon var født prematurt (< 37 ukers svangerskapsalder) (101 av 150, 67 %). Anemi var hyppigste indikasjon for transfusjon i første leveuke (68 av 98, 69 %). Etter første leveuke var anemi indikasjon for alle transfusjonene (n = 115).
Det ble gitt 30 transfusjoner (asfyksi 15, tvilling-tvilling-transfusjonssyndrom fem, sepsis tre, navlesnorsruptur tre og andre årsaker fire) til 28 nyfødte i sirkulasjonskollaps, alle i første eller andre levedøgn.
122 sirkulatorisk stabile barn i alderen 1 – 116 dager (median 20 dager) mottok 183 transfusjoner for anemi, 68 (37 %) av disse i første leveuke. Av de 68 transfusjonene for anemi i første uke ble 35 (51 %) gitt til premature barn. Etter første leveuke mottok premature barn 107 av 115 transfusjoner (93 %) for anemi. Ved transfusjoner for anemi var stigningen i hemoglobinkonsentrasjon lik for premature og mature transfundert første uke og senere, 2,6 ± 1,2 g/100 ml per 10 ml/kg transfundert.
Tabell 1 angir data for transfusjoner for sirkulasjonskollaps og for anemi i første leveuke. Stigningen i hemoglobinkonsentrasjon per 10 ml/kg transfundert var signifikant høyere ved anemikorreksjon (2,7 ± 1,1 g/100 ml) (gjennomsnitt ± standardavvik) enn ved sirkulasjonskollaps (1,8 ± 1,4 g/100 ml) (p < 0,05).
|
Tabell 1 Kliniske og laboratoriemessige data for transfusjoner første leveuke (gjennomsnitt ± SD), Sykehuset i Vestfold, Tønsberg, 1991 – 2002
|
|
Volumekspansjon n = 30
|
Anemikorreksjon n = 68
|
|
Fødselsvekt (g)
|
3 096 ± 984
|
2 578 ± 1 062
|
|
Svangerskapsalder (uker)
|
37,1 ± 3,6
|
35,5 ± 4,5
|
|
Alder ved transfusjon (dager)
|
1,1 ± 0,3
|
3,0 ± 1,7¹
|
|
Hb før transfusjon (g/100 ml)
|
12,2 ± 3,2
|
12,4 ± 1,0
|
|
Hb etter transfusjon (g/100 ml)
|
15,0 ± 3,0
|
15,9 ± 1,9
|
|
Hb-stigning/10 ml per kg (g/100 ml)
|
1,8 ± 1,4
|
2,7 ± 1,1¹
|
|
[i]
|
Transfusjoner til premature med apnétendens, lungeproblemer og kardiorespiratorisk instabilitet (n = 27) ble etter første leveuke gitt ved høyere hemoglobinkonsentrasjon enn transfusjoner til premature uten slike symptomer (n = 80), henholdsvis 9,5 ± 1,5 g/100 ml og 8,3 ± 1,3 g/100 ml (p < 0,05).
Ved 16 av 30 transfusjoner (53 %) for sirkulasjonskollaps ble det gitt under 15 ml erytrocyttkonsentrat per kg, og ved anemikorreksjon i fem av 183 tilfeller (3 %) transfundert under 7,5 ml per kg. I første leveuke ble sju av 68 transfusjoner (10 %) for anemi gitt ved hemoglobinnivå over 13,5 g/100 ml, mens 18 av 27 transfusjoner (67 %) i andre og tredje leveuke og 43 av 88 transfusjoner (49 %) etter tredje leveuke ble gitt ved hemoglobinnivå over 8,0 g/100 ml. Ingen alvorlige bivirkninger ble registrert.
Diskusjon
Sirkulasjonskollaps
Nyfødte vil ved akutt tap av inntil 20 % av blodvolumet som regel være lite påvirket sirkulatorisk (2). Hyppigste årsaker til sirkulasjonskollaps er asfyksi (grunnet kardiodepresjon), føtal blødning, placentablødning, navlesnorruptur og blødning etter fødsel (3). Ved mistanke om lavt sirkulerende blodvolum vil det bli sørget for volumekspansjon, oftest i form av fysiologisk saltvann og erytrocyttløsninger (1).
I de fleste tilfeller i vårt materiale ble mindre enn 20 ml erytrocyttkonsentrat per kg transfundert før sirkulasjonskollapsen var hevet. At sirkulasjonskollapsen ble hevet ved tilførsel av små volumer, kan tyde på at hypovolemi ikke alltid var viktigste årsak, eller at det ble utvist for stor forsiktighet ved volumsubstitueringen. Stigningen i hemoglobinkonsentrasjon var lavere enn ved transfusjon for anemi. Dette kan skyldes fortynningseffekt av andre væsker gitt samtidig og mobilisering av ekstravasal væske, men kan også delvis være forårsaket av forhøyet kapillær hemoglobinkonsentrasjon før transfusjon pga. redusert perifer sirkulasjon.
Anemi
Anemi i første leveuke vil som regel skyldes blødning eller hemolyse (3, 4). Sviktende erytropoese, pågående tap av erytrocytter og jernmangel er viktigste faktorer ved anemi utviklet senere (1).
Stigende oksygentensjon fra intra- til ekstrauterint miljø hemmer erytropoesen, særlig ved prematuritet (5). Transfusjon hemmer erytropoesen ytterligere (5). Erytropoietin brukes i behandling av anemi, men har i liten grad kunnet redusere behovet for transfusjoner de første to leveuker (6). Reduksjon i antall transfusjoner senere forutsetter tidlig behandlingsstart og adekvat tilførsel av næringsstoffer (7 – 11). Erytropoietin har bare vært brukt ved ett tilfelle i vårt materiale.
I publiserte retningslinjer for erytrocyttransfusjoner blir transfusjoner anbefalt ved høyere hemoglobinkonsentrasjon ved hypoksemi, apné og takykardi (12 – 14), men i enkelte studier synes transfusjoner å påvirke disse symptomene lite (15). Maier og medarbeidere fant 71 % reduksjon i transfusjoner og 80 % i donoreksposisjon uten økt sykelighet hos premature med fødselsvekt under 1 000 g da transfusjonsgrensen ble senket i tre påfølgende treårskohorter (6).
Nyfødte har blodvolum svarende til ca. 8 % av kroppsvekten (3). En hemoglobinkonsentrasjon på 14 g/100 ml vil tilsvare 31 ml erytrocytter per kg kroppsvekt (3), og transfusjon med 10 ml erytrocyttkonsentrat per kg med hematokrit 60 % vil teoretisk øke hemoglobinkonsentrasjonen med 2,7 g/100 ml. Økningen vi fant var i meget god overensstemmelse med dette, 2,6 g/100 ml.
Avvik fra retningslinjer
Transfundert volum ved sirkulasjonskollaps var under 15 ml per kg i 16 av 30 tilfeller, mens det ved fem av 183 transfusjoner for anemi ble gitt mindre enn 7,5 ml per kg. Transfusjoner for anemi ble utført ved hemoglobinkonsentrasjoner som avvek fra retningslinjene. Dette kan tilsi behov for bedre implementering av avdelingens retningslinjer, men kan også tolkes som individuell tilpasning til pasientens totalsituasjon og delvis være forårsaket av tekniske problemer.
Konklusjoner
Stigningen i hemoglobinkonsentrasjonen var lavere ved transfusjon for sirkulasjonskollaps enn ved transfusjon for anemi. Dette kan skyldes fortynningseffekt fra andre væsker gitt samtidig og mobilisering av ekstravasal væske. Stigningen i hemoglobinkonsentrasjon ved transfusjon for anemi var i tråd med teoretiske beregninger, og var lik for premature og mature transfundert første uke og senere. Etter første leveuke mottok premature med kardiorespiratorisk instabilitet, apnétendens og lungeproblemer transfusjoner for anemi ved høyere hemoglobinkonsentrasjon enn premature uten slike symptomer. Ingen alvorlige bivirkninger ble registrert. Transfusjoner ble ofte gitt på indikasjoner som avvek fra avdelingens retningslinjer, og bedre implementering av disse vil kunne redusere antall transfusjoner.
Fakta
Ved korreksjon av anemi steg hemoglobinkonsentrasjonen i tråd med teoretiske beregninger
Ved sirkulasjonskollaps var stigningen i hemoglobinkonsentrasjon lavere
Stigningen i hemoglobinkonsentrasjon ved transfusjon for anemi var lik for premature og mature
Transfusjoner ble ofte gitt på indikasjoner som avvek fra avdelingens retningslinjer
