Medikamentell abort – de første norske erfaringene

Materiale og metode

Fra 21.4. 1998 til 20.4. 1999 inkluderte vi 226 kvinner med dokumentert svangerskapsvarighet på 62 dager eller mindre som hadde begjært svangerskapsavbrudd ved Kvinneklinikken ved Haukeland Universitetssykehus. Kvinner med binyrebarksykdom eller alvorlige respiratoriske sykdommer ble ekskludert. De som hadde spiral, ektopisk graviditet eller mistenkt utvikling av spontanabort, ble også ekskludert. Fastsettelse av svangerskapets varighet ble basert på ultralydundersøkelse med hode-sete-mål hos 223 (99 %) og svangerskapssekk hos tre (1 %). Kvinnene fikk skriftlig informasjon om metoden for medikamentelt svangerskapsavbrudd. Alle valgte denne metoden fremfor operasjon, etter informert samtykke.

Fire konsultasjoner ble planlagt for hver kvinne. Ved første konsultasjon ble de undersøkt klinisk og med vaginal ultralyd. Ved andre konsultasjon (dag 1) inntok kvinnene 600 mg mifepriston per os under overvåking av sykepleier. Ved tredje konsultasjon (dag 3) ble kvinnene mottatt ved avdelingens dagpost (42 – 48 timer etter inntak av mifepriston). Etter ankomst satte de selv fire tabletter av prostaglandinanalogen misoprostol (totalt 800 µg) i vagina, og samtidig ett suppositorium med 800 mg paracetamol og 60 mg kodeinfosfat i rectum. Etter at prostaglandinet var administrert, ble kvinnene observert på dagposten i 4 – 6 timer med henblikk på abdominalsmerter og blødning. Styrken på disse symptomene ble klassifisert som ingen/lett, moderat eller uttalt. Flere suppositorier paracetamol/kodeinfosfat eller intramuskulær injeksjon av 100 mg petidin ble gitt som tilleggsanalgesi ved behov.

Ved fjerde konsultasjon (dag 21 – 28) registrerte vi behandlingens resultat, eventuelle komplikasjoner, styrke på blødning og smerter, samt personlig tilfredshet med metoden. Effektiv behandling ble definert som svangerskapsavbrudd uten behov for kirurgisk prosedyre. Vakuumaspirasjon eller utskrapning gav klassifikasjonen metodesvikt. Kirurgisk intervensjon ble utført på hvilket som helst tidspunkt hvis behandlende lege mente situasjonen krevde det av hensyn til kvinnens helse (medisinsk indikasjon), eller ved fjerde konsultasjon på grunn av pågående svangerskap eller inkomplett abort. Hvis det var usikkerhet om hvorvidt aborten var komplett ved fjerde konsultasjon, ble ytterligere konsultasjoner foretatt.

Sju kvinner (3 %) ble ekskludert fra effektivitetsanalysen fordi de ikke møtte til fjerde konsultasjon, selv etter gjentatte purringer. Metodens akseptabilitet ble bedømt ved bruk av et standard spørreskjema ved kontrollkonsultasjonen: «Hvis du en gang skulle ha et nytt svangerskapsavbrudd, ville du da velge samme metode?» og «Ville du anbefale denne metoden til en venninne hvis hun skulle ha et svangerskapsavbrudd?».

Vi valgte ikke å utføre en randomisert studie. Vi spurte imidlertid kvinnene ved etterkontrollen om de ville ha vært villige til å la seg randomisere til medikamentelt eller kirurgisk svangerskapsavbrudd hvis det hadde vært undersøkelsens design.

Resultater

Diskusjon

Vår studie av 226 kvinner representerer de første kliniske erfaringer med medikamentelt svangerskapsavbrudd i første trimester i Norge. Regimet, bestående av mifepriston og misoprostol, ble funnet å være en svært effektiv metode for svangerskapsavbrudd, det hadde akseptable bivirkninger og ble generelt godt tolerert av kvinnene. Behandlingsregimet vil nå bli anbefalt i de nye retningslinjene i Nasjonal veileder i generell gynekologi (18).

Resultatene i vår undersøkelse er på linje med det som er rapportert generelt (7) og mer spesifikt i en fransk (19) og en skotsk (20) studie, selv om maksimum svangerskapsvarighet i vår studie var 62 dager, sammenliknet med respektivt 50 og 56 dager i den franske og den skotske studien. En sviktrate på 5 % er det samme som tidligere er beskrevet for kirurgisk abort (21, 22). I vår studie hadde én kvinne (0,5 %) en viabel graviditet fire uker etter behandlingen. Dette er også på linje med det som ble beskrevet i en WHO-multisenterundersøkelse (23). Den aktuelle kvinnen hadde fått mifepriston på dag 63 i graviditeten, hvilket betyr at hun egentlig ikke skulle vært inkludert. Dette illustrerer det beskrevne inverse forhold mellom behandlingsresultat og svangerskapslengde (7, 24, 25). Det er imidlertid beskrevet vellykket resultat med metoden (modifisert regime) også ved svangerskapsvarighet 9 – 13 uker (26).

Kvinnen med mislykket svangerskapsavbrudd gjennomgikk senere kirurgisk abortinngrep. Dersom medikamentell metode ikke fører til abort, anbefaler man generelt kirurgisk avbrudd. Dersom kvinnen ønsker å fortsette graviditeten, bør hun få informasjon om at føtale anomalier har vært assosiert der misoprostol alene har vært brukt for å avslutte graviditet uten å lykkes (27 – 29). Også med mifepriston er det en teoretisk risiko for medfødte misdannelser. Selv om mifepriston ikke er funnet å være teratogent for rotter, mus og aper, er det beskrevet skalledeformiteter hos kaniner. Dette har vært oppfattet som resultat av uterine kontraksjoner. I vår studie var det sju kvinner (3 %) som ikke kom til etterkontroll til tross for flere purringer. Det endelige utfallet av disse graviditetene har vi ikke kontroll på.

Den mediane induksjon-til-abort-tid var 52 timer i vårt materiale, noe som er på linje med de fleste studier (15). Årsak til at misoprostol doseres to døgn senere, er at det trengs tid for at mifepriston skal interferere med den transkripsjonsavhengige progesteronaktiviteten (30, 31). I alt 13 av kvinnene (6 %) hadde abortert før de kom til dagposten 48 timer etter mifepristoninntaket. Frekvensen av komplett abort før prostaglandinadministrasjon er også på linje med det som tidligere er publisert (15).

Under oppholdet på dagposten rapporterte nesten alle kvinnene smertefulle kontraksjoner som liknet på menstruasjons- eller fødselssmerter. Nesten 85 % av kvinnene hadde smerter under dagoppholdet, men de lot seg kontrollere ved ulike former for analgetikaadministrasjon. Ingen av kvinnene hadde så uttalte smerter at det var nødvendig med kirurgisk intervensjon samme dag. De første dagene etter oppholdet angav 47 % av kvinnene lave abdominalsmerter, men svært få trengte analgetika. En pasient fikk utført kirurgisk evakuasjon av uterus dagen etter dagoppholdet på grunn av smerter og mistanke om infeksjon og inkomplett abort. Hun fikk også antibiotikabehandling.

Smerter er en ventet konsekvens av behandlingen og en hyppig rapportert bivirkning (15). Våre erfaringer på dette punkt tilsvarer det som rapporteres i andre studier (32, 33). I en tidligere studie rapporterte kvinner med medikamentelt svangerskapsavbrudd høyere nivå av smerter enn dem som gjennomgikk kirurgisk avbrudd (21). Generelt er det vår erfaring at metoden er smertefull, og det er av stor betydning å gi adekvat analgesi. Vi mener imidlertid at på grunn av skriftlig og muntlig informasjon gitt på forhånd hadde kvinnene et realistisk forhold til smertene, og derfor fant de fleste metoden akseptabel.

Blødning er også en ventet konsekvens av behandlingen. Uten blødning er det lite sannsynlig at det vil bli abort. Etter administrasjon av mifepriston og misoprostol angav 72 % av pasientene under dagoppholdet blødning av samme styrke som en ordinær menstruasjon. Ved fjerde konsultasjon rapporterte 85 % at de hadde hatt moderat blødning de første dagene etter dagoppholdet. 24 % av pasientene angav blødningen som kraftig under oppholdet på dagposten, mens bare 13 % angav å ha hatt kraftig blødning dagene etter dagoppholdet. De fleste andre studier har liknende resultater (32, 34). Blødning var imidlertid isolert sett ikke årsak til utskrapning eller blodtransfusjon i vårt materiale, selv om dette er et vanlig funn hos andre (21, 24, 32, 34, 35). En median blødningstid på 14 dager er også på linje med det andre rapporterer (16, 32, 34).

Pasientenes aksept av metoden var god i denne studien, ettersom 80 % (166/207) ville velge samme metode hvis de senere i livet skulle ha et svangerskapsavbrudd og 81 % (168/207) ville anbefale medikamentell metode til en venninne. Dette er også på linje med resultatene i andre studier, der man angir at omtrent to tredeler finner metoden akseptabel (3, 20, 36, 37). Det må imidlertid også påpekes at vakuumaspirasjon i ulike studier (3, 5) også i høy grad er en akseptabel metode. Blant kvinner som på forhånd ikke hadde noen spesiell preferanse og som ble randomisert til vakuumaspirasjon, ble den metoden funnet å være signifikant mer akseptabel enn medikamentelt svangerskapsavbrudd. Like fullt angav nesten 75 % av kvinnene at også den medikamentelle metoden var akseptabel (3).

I vår studie hadde alle kvinnene selv valgt medikamentelt svangerskapsavbrudd etter å ha fått skriftlig og muntlig informasjon. De 226 tilfellene representerer ca. 23 % av alle førstetrimesteraborter som ble utført i vår avdeling i inklusjonsperioden. Forskningsresultater fra Canada, Frankrike og Storbritannia indikerer at mer enn halvparten vil ønske medikamentelt svangerskapsavbrudd dersom de gis muligheten til å velge (38). I Henshaw og medarbeideres studie (3) antydes det imidlertid at bare 20 % ville foretrekke medikamentelt svangerskapsavbrudd, og at ytterligere ca. 50 % ville akseptere metoden. I vår avdeling har andelen av dem som velger medikamentelt svangerskapsavbrudd økt til ca. 35 % etter som metoden er blitt bedre kjent, akseptert og anbefalt av kvinner intervjuet i aviser og ukeblader.

Vår studie var samtidig en forundersøkelse for en mulig oppfølgende randomisert studie, ved å kartlegge i hvilken grad kvinner ville være villige til en slik inklusjon. Det viste seg imidlertid at så mange som 69 % (122/176) ikke ville akseptere å la seg randomisere når det gjaldt metode. I Henshaw og medarbeideres studie (3) angav 26 % av kvinnene at de ikke ville akseptere medikamentelt svangerskapsavbrudd. Vår konklusjon er derfor at selv om en prospektiv randomisert studie vitenskapelig er klart å foretrekke, kan den være vanskelig å gjennomføre. Som vår undersøkelse viser er kvinner som søker abort, opptatt av selv å kunne velge metode. Inklusjonen i en slik studie kan derfor bli lav, og man kan også diskutere om kvinner i en allerede vanskelig livssituasjon skal påføres ytterligere stress i en diskusjon om eventuell randomisering.

Oppstart og gjennomføring av denne nye abortmetoden i Norge, der befolkningen hadde lite kunnskap og ingen praktisk erfaring, medførte ikke spesielle problemer. Det var imidlertid svært viktig å ha et godt gjennomarbeidet opplegg med skriftlig informasjon, både i avdelingen, for pasientene og for henvisende leger. Erfaringene har medført at avdelingen går inn for å benytte medikamentelt svangerskapsavbrudd som hovedmetode ved svangerskapsavbrudd før utgangen av niende uke. Kirurgisk avbrudd vil bli utført på medisinsk indikasjon eller ved annen god grunn. I løpet av to år etter at metoden ble tatt i bruk, har nesten en tredel av norske sykehus innført den.

Konklusjon

Vår studie har bekreftet at et regime bestående av mifepriston og misoprostol er en effektiv metode for svangerskapsavbrudd i første trimester. Bivirkningene er få og akseptable, og det store flertall av pasientene er fornøyd med metoden og vil anbefale den til andre.