Terapeutisk hemaferese

Materiale og metode

I desember 2000 ble det sendt ut et spørreskjema til 38 blodbanker og dialyseenheter ved alle landets region- og sentralsykehus. Alle institusjonene fikk også en oversikt over deltakerne i undersøkelsen med forespørsel om å gi tilbakemelding dersom de kjente til andre institusjoner som utførte hemaferesebehandling.

Spørreskjemaet bygde på det som benyttes i Sverige – for å sikre relevans av spørsmålene og for sammenlikningens skyld (7). Det ble spurt om totalt antall prosedyrer ved avdelingen, antall prosedyrer etter behandlingsteknikk og pasienter etter diagnoseindikasjon. Dataene fra spørreskjemaet ble arrangert i regneark (Microsoft Excel versjon 9.0). Beregninger av behandlinger per innbygger er basert på befolkningstall ved utgangen av år 2000 fra Statistisk sentralbyrå i Norge og det svenske Statistiska centralbyrån (11, 12). Tallene fra Sverige er fra det svenske afereseregistret (7). Allogene stamcellehøstinger utført for utenlandske pasienter ble holdt utenfor.

Resultater

Alle 38 institusjoner svarte på spørreskjemaet. Totalt utførte 17 dialyseenheter, sju blodbanker og to spesialinstitusjoner til sammen 2 141 prosedyrer (tab 1). De resterende 12 enhetene gjorde ikke terapeutisk hemaferese. Dialyseenhetene utførte 68 % av prosedyrene, blodbankene 26 % og de to spesialinstitusjonene 6 % (tab 2).

I forhold til innbyggertall ble det utført flest terapeutiske hemafereseprosdyrer (antall prosedyrer ekskludert stamcellehøstinger) i Helseregion Midt-Norge, 85/100 000 innbyggere, videre utførte Helseregion Vest 58/100 000 innbyggere, Helseregion Øst 38/100 000 innbyggere, Helseregion Nord 22/100 000 innbyggere og Helseregion Sør 15/100 000 innbyggere.

Det ble utført 1 188 plasmautskiftninger, 255 plasmamodulasjoner, 223 stamcellehøstinger og 260 fotofereser. Samtlige fotofereser ble utført ved dialyseavdelingen ved St. Olavs Hospital i Trondheim. Totalt antall terapeutiske afereseprosedyrer var 1 918, noe som gir 42,5 per 100 000 innbyggere (tab 3).

De hyppigste indikasjonene for plasmautskiftning var Guillain-Barrés syndrom, myastenia gravis, trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP)/hemolytisk uremisk syndrom (HUS) og hyperkolesterolemi. Hyperkolesterolemi var den hyppigste indikasjonen for plasmamodulasjon. De tre hyppigste indikasjonene for stamcellehøsting var myelomatose, non-Hodgkins lymfom og cancer testis/germinalcelletumor (tab 4). De hyppigste indikasjonene for fotoferese var ulike former for kutant T-cellelymfom og progredierende sklerodermi. For de fleste erytrocyttaferesene var indikasjonen arvelig hemokromatose.

Diskusjon

I Norge står dialyseavdelingene for den største andelen av prosedyrene, ulikt situasjonen i mange andre land (4, 7). Likeledes benyttes sentrifugesystemer mindre hyppig enn i Sverige. En forklaring på dette forholdet kan være at svenske blodbanker har lengre tradisjon med pasientbehandling. Hemafereseutstyr ble tatt i bruk i større omfang på et tidligere tidspunkt i svenske blodbanker fordi Sverige hadde en egen nasjonal plasmafraksjoneringsindustri, i motsetning til Norge.

I forhold til befolkningstallet er totalmengden av terapeutiske hemafereser nokså likt i Norge og Sverige. Andre lands registreringer antyder at Sverige og Norge har dobbelt så mange prosedyrer per innbygger som det som er vanlig, men det er noe uklart om tallene er helt sammenliknbare (7). Fordelingen av hemafereser innen hver helseregion i forhold til folketall viser også betydelige forskjeller. Dette kan forklares dels ved at pasienter behandles på tvers av helseregioner, ut fra forskjeller i behandlingstradisjoner og tilgang på afereseutstyr og personell eller det kan være et tilfeldig funn på grunn av få pasienter.

I Norge gjøres det flere plasmautskiftninger enn plasmamodulasjoner. Dette gjelder også Sverige, men i forhold til folketallet gjøres det der flere plasmamodulasjoner. Internasjonalt anses nå plasmamodulasjon som en mer moderne behandlingsform ved flere indikasjoner (13). Når det gjelder de hyppigste diagnosegrupper for plasmautskiftning og plasmamodulasjon samlet, er det ikke noen store forskjeller mellom Norge og Sverige. Dette er også behandlingsindikasjoner som er godt dokumentert (14 – 17).

Indikasjonene for å utføre stamcellehøsting synes å være forskjellige i Norge og Sverige. Mens fagmiljøene i Norge har satt opp nasjonale anbefalinger for hvilke pasienter som bør tilbys høydose cellegiftbehandling med stamcellestøtte, foreligger det ikke slike nasjonale retningslinjer i Sverige. Dette kan ha medført at man i Norge har hatt en mer restriktiv holdning til bruk av stamceller enn man har i vårt naboland. I to utredninger fra tidlig i 1990-årene ble også behandlingskapasiteten i Norge betegnet som utilstrekkelig (18, 19).

Et interessant særtrekk ved Norge er bruken av erytrocyttafereser ved behandling av hemokromatosepasienter. I Sverige behandles disse sannsynligvis overveiende med venesectio. Erytrocyttaferesene gjøres hovedsakelig ved blodbanken ved Haukeland Universitetssykehus, hvor man har funnet flere fordeler ved behandling med cytaferese fremfor venesectio (Friis Andersen M, Poster ved International Society of Blood and Transfusion Congress 2001, Paris).

Det er enkelte svakheter ved undersøkelsen. Data er basert på besvaring av spørreskjema, noe som medfører risiko for unøyaktighet i rapporteringen. Vi kan ikke heller med sikkerhet fastslå at vi har mottatt informasjon fra alle enheter som driver hemaferesevirksomhet. De norske tallene sammenliknes også med de siste tilgjengelige svenske tall, som var fra 1999. Mange av sykdommene som behandles har lav insidens, slik at tilfeldigheter i stor grad kan påvirke resultatet ved registreringen.

Dette er den første samlede oversikten over hemaferesebehandling i Norge. En slik registrering kan være til hjelp for intern evaluering av produksjon og kvalitet og samtidig et redskap for å holde seg à jour med resten av fagmiljøet. I tillegg har sentrale myndigheter behov for å overvåke praksis i Norge, for å vurdere nytten av behandlingen som tilbys og om det nasjonale behandlingstilbudet er tilstrekkelig.

Vi konkluderer med at hemaferesebehandling utføres i alle helseregioner. Dialyseavdelingene står for majoriteten av behandlingene. Totalmengde og hovedindikasjoner skiller seg lite fra tilsvarende svenske data med unntak av stamcellehøsting og erytrocyttafereser.