I Tidsskriftet nr. 15/2003 presenterte Ingrid Os & Ingrid Toft kritiske bemerkninger (1) til min artikkel om tiazider som førstevalg i blodtrykksbehandlingen (2). De påpeker med rette at noen undergrupper av pasienter bør bruke andre medikamenter enn tiazider, blant annet pasienter med hjertesykdom.
Os & Toft legger stor vekt på hva tiazidbruk kan medføre av utslag på blodprøver, til tross for god dokumentasjon for at tiazider forebygger hjertesykdom og slag vel så effektivt som annen blodtrykksmedisin. De har rett i at vi ikke vet mye om effekter i et 20-årsperspektiv, men spekulasjoner egner seg ikke som grunnlag for kliniske anbefalinger. Dessuten vet vi enda mindre om langtidseffektene av de nyere blodtrykksmedikamentene.
Os &Toft viser til Oslo-studien hvor man fant «en noe høyere forekomst av koronar hjertesykdom i pasientgruppen som fikk 50 mg hydroklortiazid i forhold til placebo». Eksemplet er villedende. For det første ble det brukt høydose tiazid i denne studien, og for det andre er den bare én av mange studier som har evaluert effekten av tiazid mot placebo. Systematiske oversikter over randomiserte kontrollerte studier viser at lavdosert tiazid forebygger koronar hjertesykdom (3, 4). Blant annet derfor er lavdosert tiazid, ikke høydose, standard i blodtrykksbehandlingen i dag. Det er uholdbart å trekke frem ett enkelt utfallsmål fra én enkelt studie som bevis på at tiazidbruk er beheftet med bivirkninger. Kliniske studier har gjennomgående vist at tiazidene tolereres spesielt godt (5).
Os & Toft erkjenner at «kostnadsaspektet er selvfølgelig viktig», men mener likevel at «kanskje er diskusjonen om tiazider eller ikke som førstevalg mindre interessant». Dette går ikke i hop. At norske leger lar være å forskrive tiazider som førstehåndsmedikament, koster samfunnet flere hundre millioner kroner i året (6). Pengene brukes på dyre medikamenter uten bedre virkning enn tiazider. Dette må kalles irrasjonell forskrivningspraksis.
Noe av kritikken som Os & Toft retter mot ALLHAT-studien er berettiget, men kommentarene deres til klortalidondoseringen er forvirrende. I ALLHAT-studien ble det brukt 12,5 – 25 mg klortalidon (et tiazidliknende diuretikum). Dette regnes vanligvis som lavdosebehandling (3, 4), men Os & Toft påstår det motsatte. De hevder videre at «klortalidon 25 mg tilsvarer 37,5 – 50 mg hydroklortiazid» uten referanse. Dette er ikke i samsvar med litteraturen (3, 4).
