Bakgrunnen for nåværende kartlegging er Prosjekt traumatisk stress, som ble startet opp i Statens helsetilsyn i år 2000. Prosjektet er tidligere omtalt i Tidsskriftet (1 ). Det er fra 2002 videreført i Sosial- og helsedirektoratet. Innenfor rammene av prosjektet skal man blant annet komme med forslag til organisering av nasjonal og regional kompetanse på fagområdet traumatisk stress, samt utrede nødvendig helsetjeneste til psykisk traumatiserte.
Ifølge levekårsstatistikken fra 1997 utsettes årlig omkring 6 % av befolkningen over 18 år for vold eller trusler om vold (2 ), mens en gjennomgang av norsk skaderegister gir et estimat på omkring 16 000 voldsskader årlig på landsbasis (3 ). En undersøkelse blant studenter viste at 5 % av kvinnene og 1 % av mennene hadde vært utsatt for grove seksuelle overgrep før fylte 18 år (4 ). En undersøkelse av flyktninger som kom til Norge i 1990-årene, viste at 72 % angav at de hadde vært utsatt for krigshandlinger, mens 14 % hadde vært utsatt for tortur (5 ). En UNIFIL-undersøkelse viste at omkring 30 % av personell som hadde deltatt i fredsbevarende styrker i Libanon i 1978 – 91 hadde opplevd situasjoner der de hadde fryktet å bli såret eller drept (6 ). Flere undersøkelser viser at mellom 20 % og 30 % av de som utsettes for slike hendelser, vil utvikle posttraumatisk stresslidelse eller andre følgetilstander (7 – 9 ).
For å utvikle kompetansen i forhold til ulike grupper psykisk traumatiserte er det siden 1980-årene blitt etablert ulike spisskompetansemiljøer i Norge. Kontor for katastrofepsykiatri ble etablert i 1980, mens Stressmestringsteam for internasjonale operasjoner ble etablert og lagt til Kontor for katastrofepsykiatri i 1996. Psykososialt senter for flyktninger ble etablert som nasjonalt kompetansesenter i 1990. I løpet av 1990-årene ble det dannet regionale kompetansemiljøer for flyktninger i alle helseregioner. I samme periode ble Nasjonalt ressurssenter for seksuelt misbrukte barn (1995) og Kompetansesenter for voldsofferarbeid (1996) etablert som prosjekter.
Med den aktuelle kartleggingen ønsket man blant annet å få mer kunnskap om hvilke grupper psykisk traumatiserte som behandles innen psykisk helsevern, hvordan psykisk helsevern vurderer sin kompetanse, og hvilke tiltak som eventuelt kan styrke denne kompetansen. Man ønsket også å få kunnskap om i hvilken grad psykisk helsevern er i kontakt med de nasjonale og regionale spisskompetansemiljøer på området.
Materiale og metode
Et spørreskjema ble sendt til 321 psykiatriske avdelinger, poliklinikker, distriktspsykiatriske sentre (DPS) og andre behandlingsenheter innen psykisk helsevern for voksne og barn/unge over hele landet, og det ble besvart av faglig leder for enhetene. Vi mottok svar fra 203 enheter (63 %). Av disse var det 70 psykiatriske avdelinger og poliklinikker for barn og unge, mens 133 enheter representerte spesialisthelsetjenesten innen psykisk helsevern for voksne. 68 av enhetene var lokalisert i Helse Øst, 27 i Helse Sør, 44 i Helse Vest, 32 i Helse Midt-Norge og 32 i Helse Nord.
Psykisk traumatiserte er i kartleggingen definert som «mennesker som har vært direkte utsatt for livstruende traumer eller påkjenninger som ulykker/katastrofer, vold, seksuelle overgrep og krigspåkjenninger». Påkjenninger som mobbing, generelt dårlige oppvekstvilkår eller alvorlige sykdommer faller utenfor denne kartleggingen.
Spørreskjemaet var utarbeidet på bakgrunn av en tilsvarende kartlegging av flyktninger i 1999 (10 ), men ble bearbeidet for å inkludere andre grupper psykisk traumatiserte. Skjemaet for denne undersøkelsen var på åtte sider, og hadde hovedvekt på følgende områder:
Antall psykisk traumatiserte i behandling i år 2000
Hvilke diagnoser (etter ICD-10) og behandlingsformer som hyppigst ble benyttet (inntil tre avkrysninger)
Hvilke grupper psykisk traumatiserte og hvilke behandlingsformer enhetene vurderte at de manglet kompetanse på
Hvilke tiltak enhetene mente kunne øke kompetansen (undervisning/veiledning/flere stillinger/fagutvikling)
Hvorvidt enhetene var blitt tilbudt undervisning og veiledning fra eksisterende nasjonale og regionale kompetansemiljøer og i så fall om slik undervisning/veiledning hadde resultert i endringer i utredning, diagnostikk eller behandling
Hvorvidt enhetene selv samarbeidet med og underviste/veiledet somatisk primær- og spesialisthelsetjeneste
Resultater
Figur 1 viser at man ved de fleste enhetene som inngikk i kartleggingen, behandlet personer som hadde vært utsatt for voldtekt/seksuelle overgrep og flyktninger. For disse gruppene var det små forskjeller mellom enhetene for barn/unge og enhetene for voksne. Enhetene innen psykisk helsevern for voksne behandlet imidlertid klart flere pasienter fra kategorien livstruende/grov vold (70 %) enn enhetene for barn/unge (36 %). 11 % av enhetene innen psykisk helsevern for voksne oppgav at de behandlet FN-/NATO-veteraner.
Grupper psykisk traumatiserte i behandling i spesialisthelsetjenesten innen psykisk helsevern i år 2000
Antall psykisk traumatiserte innen de ulike behandlingsenheter er vist i tabell 1. Mens 25 % av poliklinikkene for barn/unge behandlet flere enn 20 psykisk traumatiserte i år 2000, oppgav 61 % av poliklinikkene for voksne et tilsvarende antall. Det var en tendens i retning av færre behandlede i klinikkavdelinger enn på poliklinikker. Som vist i tabell 2 oppgav 18 av enhetene (26 %) for barn/unge at psykisk traumatiserte utgjorde 10 – 25 % av deres totale pasientantall. Tilsvarende tall for voksne var 46 enheter (34 %). For i alt 11 enheter utgjorde psykisk traumatiserte mer enn 50 % av totalt pasientantall.
Tabell 1 Antall psykisk traumatiserte behandlet i spesialisthelsetjenesten innen psykisk helsevern for barn/ungdom (BUP) (n = 70) og voksne (VOP) (n = 133) i 2000
BUP
VOP
Poliklinikk
Klinikkavdeling
Poliklinikk
Annen DPS-avdeling
Klinikkavdeling
Totalt
Ikke avkrysset
1
2
6
2
2
13
Ingen
0
0
0
1
0
1
Færre enn 10
12
9
4
12
18
55
11 – 20
26
2
16
3
7
54
21 – 40
9
3
15
2
7
36
41 – 60
4
2
11
0
6
23
Flere enn 60
0
0
15
1
5
21
Totalt
52
18
67
21
45
203
Tabell 2 Andel psykisk traumatiserte av totalt antall behandlede pasienter innen psykisk helsevern for barn/ungdom (BUP) (n = 70) og voksne (VOP) (n = 133) i 2000
BUP
VOP
Poliklinikk
Klinikkavdeling
Poliklinikk
Annen DPS-avdeling
Klinikkavdeling
Totalt
Ikke avkrysset
5
3
3
1
2
14
Ingen
0
0
0
1
0
1
Under 10 %
30
7
22
11
24
94
10 – 25 %
15
3
27
5
14
64
25 – 50 %
3
2
9
4
1
19
Over 50 %
2
0
3
1
5
11
Totalt
55
15
64
23
46
203
De hyppigst anvendte diagnoser (ifølge ICD-10) var posttraumatisk stresslidelse (76 %), tilpasningsforstyrrelser (50 %) og akutt belastningslidelse (32 %). Atferdsforstyrrelser ble anvendt av 36 % av enhetene for barn/unge, mens personlighetsforstyrrelser ble anvendt av 46 % av enhetene for voksne. Diagnosen vedvarende personlighetsendring etter katastrofale hendelser ble benyttet av 5 % av enhetene for voksne.
Fordelingen av terapiformer er vist i figur 2: Flest enheter for barn/unge oppgav støtteterapi, familieterapi og kognitiv terapi, mens enhetene for voksne i hovedsak benyttet støtteterapi, medikamentell behandling, kognitiv terapi og psykodynamisk orientert terapi. Få enheter benyttet eksponeringsterapier og atferdsterapi.
Anvendte terapiformer for psykisk traumatiserte innen psykisk helsevern for barn/ungdom (BUP) og voksne (VOP) i år 2000
Figur 3 viser at omkring halvparten av enhetene oppgav manglende kompetanse med hensyn til både utredning og behandling av flyktninger og asylsøkere. En relativt beskjeden andel oppgav manglende kompetanse i forhold til mennesker som har vært utsatt for seksuelle overgrep og katastrofer, mens omkring 20 % oppgav dette hos FN-/NATO-veteraner. Figur 4 viser at enhetene særlig har behov for mer kunnskap om kognitiv terapi, gruppeterapi og eksponeringsterapi. Tabell 3 viser antall enheter innen hver helseregion som hadde mottatt tilbud om både undervisning og veiledning fra de nasjonale og regionale kompetansemiljøer innen traumefeltet. Få enheter oppgav å ha mottatt slikt tilbud. Unntaket er enhetene i Helse Nord, hvor 19 av 32 enheter hadde mottatt dette. Blant enhetene svarte 10 % at undervisningen/veiledningen fra de nasjonale/regionale kompetansemiljøer hadde resultert i forandringer når det gjelder utredning og diagnostikk, mens 20 % mente det hadde ført til endringer innen behandling.
Tabell 3 Antall enheter innen psykisk helsevern, fordelt på helseregioner, som har mottatt tilbud om undervisning og veiledning fra nasjonale/regionale kompetanseenheter i år 2000
Helse Øst
Helse Sør
Helse Vest
Helse Midt-Norge
Helse Nord
Psykososialt senter for flyktninger
2
7
2
0
1
Psykososialt team for flyktninger Sør
0
6
0
0
0
Psykososialt team for flyktninger Vest
0
0
7
0
0
Psykososialt team for flyktninger Midt-Norge
0
0
0
12
0
Psykososialt team for flyktninger Nord
0
0
0
0
19
Kontor for katastrofepsykiatri
1
0
0
1
1
Stressmestringsteam for internasjonale operasjoner
0
0
0
0
0
Kompetansesenter for voldsofferarbeid
0
0
0
0
0
Nasjonalt ressurssenter for seksuelt misbrukte barn
4
1
4
1
1
Grupper psykisk traumatiserte hvor enhetene innen psykisk helsevern oppgav manglende kompetanse i år 2000
Terapiformer man ønsker mer kunnskap om blant enheter innen psykisk helsevern
15 % av enhetene mente at mer undervisning og veiledning ville styrke kompetansen ved enheten, mens en tredel oppgav at flere stillinger og ressurser til fagutvikling ville føre til økt kompetanse. Nesten 40 % mente det var behov for øremerkede stillinger for å bedre tilbudet. Av disse oppgav 36 % at stillingene burde øremerkes terapi med flyktninger, 29 % ønsket øremerkede stillinger for behandling av seksuelle overgrep, 19 % for annen grov vold, 10 % til overlevende og pårørende etter katastrofer og 7 % mente det var behov for øremerkede stillinger til behandling av FN-/NATO-veteraner. Blant enhetene innen psykisk helsevern for barn og unge oppgav 16 % at de hadde samarbeidet «ofte» med primærlegen, mens 13 % oppgav «ofte» samarbeid med somatisk spesialisthelsetjeneste. 23 % oppgav at de underviste primærleger om psykisk traumatiserte. 16 % oppgav at de mente at primærlegen hadde utredet eventuelle somatiske skader tilstrekkelig. Tallene for enhetene innen psykisk helsevern for voksne var henholdsvis 27 % (samarbeidet med primærlege), 13 % (samarbeidet med somatisk spesialisthelsetjeneste), 30 % (underviste primærleger) og 31 % (primærlege utredet somatiske skader tilstrekkelig). Drøyt halvparten ønsket samarbeidsmøter med somatisk primær- og spesialisthelsetjeneste.
Diskusjon
En svarprosent på 63 ble ansett som tilfredsstillende, tatt i betraktning at deler av psykisk helsevern er inne i store omorganiseringsprosesser. Enkelte bekreftet at man grunnet omorganisering ikke hadde kapasitet til å besvare skjemaet. Vi valgte å gi spørsmålene enkle svarkategorier, selv om dette har gått på bekostning av presisjonsnivå. På forhånd hadde vi sendt skjemaet ut til enkelte enheter for å få tilbakemelding. Denne gikk i hovedsak ut på at skjemaet var relevant, men at registreringsrutinene ikke gav grunnlag for mer detaljerte eller mer nyanserte spørsmål.
Behandling av psykisk traumatiserte
De fleste enheter i kartleggingen oppgav at de i løpet av år 2000 hadde pasienter som hadde vært utsatt for psykiske traumer, selv om antallet i mange enheter kan synes å være beskjedent. Kommentarer i skjemaet tydet på at enhetene ikke systematisk registrerer psykisk traumatiserte, og at antallet trolig kan være langt større. Seksuelle overgrep ble spesielt nevnt av flere. Kunnskap om psykisk traumatiserte og traumebehandling bør derfor være en integrert del av kompetansen innen psykisk helsevern. Dette er også i overensstemmelse med Helsetilsynets utredningsserie om kompetansebehov i psykisk helsevern (11 ).
Manglende kompetanse ble imidlertid oppgitt i forhold til samtlige grupper, men det var særlig flyktninger som pekte seg ut. I motsetning til flyktninger representerer pasienter som har vært utsatt for seksuelle overgrep og annen grov vold ikke nye pasientgrupper og er kanskje en mindre faglig og personlig utfordring enn behandling av flyktninger.
Resultatene viste videre at drøyt en tredel av enhetene hadde behov for mer kunnskap når det gjelder medikamentell behandling. Nyere forskning gir grunn til forsiktig optimisme med hensyn til medikamentell behandling av posttraumatisk stresslidelse. Flere kontrollerte undersøkelser tyder på at selektive serotoninreopptakshemmere har god effekt (12 , 13 ). I Helsetilsynets utredning om angstlidelser (14 ) og retningslinjer om behandling av posttraumatisk stresslidelse (15 ) er slike midler førstevalg. Når det gjelder psykoterapier, ble blant annet kognitiv terapi og eksponeringsterapier vurdert som førstevalg, i motsetning til psykodynamisk terapi. Selv om nytteverdien av psykoanalytisk terapi med traumatiserte flyktninger har vært beskrevet (16 ), er det likevel grunn til å sette spørsmålstegn ved at så vidt mange i denne kartleggingen oppgav at de benyttet seg av dette. På den annen side benyttet omkring halvparten kognitiv terapi. Mange angav også behov for mer kunnskap om kognitiv terapi og eksponeringsterapier.
Flyktninger, særlig fra ikke-vestlige land, representerer en spesiell utfordring når det gjelder medikamentell og psykoterapeutisk behandling. Sykdomsbildet er ofte sammensatt – med somatiseringstilstander, psykoser og psykososiale problemer som gjør tilstanden vanskelig å behandle. Det er også dokumentert at ulike etniske grupper responderer ulikt på psykofarmaka som blant annet benyttes i behandling av posttraumatisk stresslidelse (17 ).
Vedvarende personlighetsendring
Bare 5 % av enhetene innen psykisk helsevern for voksne hadde anvendt diagnosen «vedvarende personlighetsendring etter katastrofale hendelser». Diagnosen ble inkludert i ICD-10 i 1992 (18 ). Ifølge enkeltes oppfatning er denne diagnosen et viktig bidrag i utviklingen av klassifiseringen av syndromer som følge av traumatisk stress. En undersøkelse blant eksperter innen traumefeltet viste imidlertid at bare 16 % hadde anvendt den på sine pasienter (19 ). At denne diagnosen er så lite benyttet, kan skyldes at den er lite kjent. Det kan også skyldes at den kan være vanskelig å stille, ettersom tilstanden skal ha vedvart i minst to år og må bekreftes av nøkkelkomparent. En vurdering av betydningen av denne tilstanden og hvordan en slik komplisert tilstand best kan behandles, kan være en oppgave for de nasjonale kompetansemiljøer som skal forholde seg til fagfeltet traumatisk stress.
Formidling av kunnskap
Psykososialt senter for flyktninger, de regionale psykososiale teamene og Nasjonalt ressurssenter for seksuelt misbrukte barn ble alle etablert for å utvikle behandlingsmetoder og videreformidle kompetanse til psykisk helsevern. Resultatene fra denne kartleggingen viste at få enheter innen psykisk helsevern hadde mottatt tilbud om en kombinasjon av undervisning og veiledning fra disse kompetansemiljøene. Relativt få angav videre at dette hadde ført til endringer i utredning, diagnostikk og behandling. En mulig tolking kan være at mange enheter får bekreftet at deres virksomhet er i overensstemmelse med gjeldende kunnskap. Ettersom halvparten av enhetene angav manglende kompetanse i behandling av flyktninger, kan det imidlertid også bety at den undervisnings- og veiledningsvirksomhet som kompetansemiljøene yter, ikke fører til ønsket kompetanseheving. Det er også verdt å merke seg at relativt få enheter angav at mer undervisning og veiledning ville føre til økt kompetanse. Dette kan imidlertid skyldes at andre svaralternativer var flere stillinger og ressurser til fagutvikling – noe som kanskje var mer attraktivt ut fra enhetenes ressursmessige ståsted.
Uansett tyder resultatene på at spisskompetansemiljøene fortsatt står overfor utfordringer når det gjelder å videreutvikle og evaluere behandlingsmetoder som kan føre til kompetanseheving innen psykisk helsevern – ikke minst når det gjelder flyktninger. Man bør også vurdere fortløpende hvordan denne kunnskapen best kan formidles. At drøyt 20 % i denne kartleggingen oppgav manglende kompetanse i behandling av FN-/NATO-veteraner, er i samsvar med erfaringer fra enkelte om at personell som har deltatt i fredsbevarende operasjoner, i liten grad opplever at det sivile helsevesen har kompetanse i å forholde seg til deres påkjenninger (20 ).
Innenfor rammene av Prosjekt traumatisk stress har direktoratet anbefalt at man med utgangspunkt i dagens kompetansemiljøer etablerer ett nasjonalt kompetansesenter for vold og traumatisk stress. Ved å samle fagmiljøer kan man styrke forskning og metodeutvikling i forhold til forebygging og behandling av psykisk traumatiserte. Direktoratet utreder for tiden også regionale ressursnettverk på volds- og traumefeltet.
Samarbeid mellom psykiatri og somatikk
Selv om psykisk helsevern har et veiledningsansvar overfor førstelinjetjenesten, viste undersøkelsen at relativt få enheter oppgav at de for eksempel veiledet og underviste primærlegene. Mange ønsket samarbeidsmøter med somatisk primær- og spesialisthelsetjeneste. Dette kan være ønskelig, ettersom psykiske traumer som krigspåkjenninger, tortur og grov vold også innebærer somatiske traumer. Blant enhetene innen psykisk helsevern for barn/unge angav bare 16 % at deres pasienter var blitt tilstrekkelig utredet av primærlegen. Psykisk helsevern bør derfor bidra til et tettere samarbeid med de somatiske helsetjenester. Med fastlegeordningen har psykisk traumatiserte trolig fått bedre muligheter til oppfølging over tid av én fast lege. Det påligger imidlertid både henvisende lege og behandler innen psykisk helsevern å sørge for at pasientene er tilstrekkelig utredet somatisk. I likhet med kartleggingen av terapi med flyktninger på Østlandet i 1999 (10 ) viser også aktuelle undersøkelse at man bør styrke rutiner og samarbeidsarenaer mellom psykiatri og somatikk.
