Ekstrakorporeal kirurgi og autotransplantasjon av lever

Pasient 1. 64 år gammel mann som ble utredet ved lokalsykehus for ukarakteristiske magesmerter. Ved abdominal CT var det blitt påvist en 6 x 6 x7 cm stor tumor beliggende mot leverens bakside, muligvis i segment 1. V. cava var sterkt komprimert og på det nærmeste okkludert av denne tumoren (fig 1). Tumoren ble initialt oppfattet som et leverneoplasme. Grunnet relasjonen til v. cava ble tilstanden ansett som utilgjengelig for kirurgi, men pasienten ble henvist til Rikshospitalets Seksjon for gastroenterologisk kirurgi til vurdering (second opinion). Biopsimateriale fra tumoren ble av ett laboratorium med et visst forbehold beskrevet å være fra et leiomyom. Et annet laboratorium mente det dreide seg om et schwannom. Antatt risiko for forestående okklusjon av vitale leverkar samt en sannsynlighet for at det dreide seg om et malignt neoplasme gjorde at man ble enig om å forsøke kirurgisk fjerning av tumor. Rutinemessige preoperative blodprøver viste normale verdier (e-tab 1).

Operasjonen ble utført 30.4. 2001. Etter mobilisering av leveren fikk man god tilgang til neoplasmet, som viste seg å være totalt adherent til v. cava i et område som strakte seg fra levervenenes innmunning i v. cava kranialt til innmunningen av venstre nyrevene kaudalt. Å løsne neoplasmet fra v. cava viste seg ikke å være mulig. Det ble da anlagt ekstrakorporeal veno-venøs bypass til v. brachiocefalica fra høyre v. femoralis og fra v. mesenterica inferior (7), og leveren ble tatt ut sammen med neoplasmet og den retrohepatiske v. cava etter at leverkarene og gallegangen var fripreparert og avsatt. Leveren med tilhørende vev ble straks plassert på et sidebord, hvor den ble lagt i iskjølt saltvannsløsning og perfundert med standard preservasjonsløsning (8). Heller ikke ex situ var det mulig å løse neoplasmet fra v. cava. Hele v. cava med neoplasmet ble derfor fjernet fra leveren (fig 2). V. cava ble så erstattet av en 22 mm goretexprotese, og de tre levervenene ble koblet til denne protesen, som vist i figur 3. Leveren ble deretter brakt tilbake til pasienten hvor vaskulær rekonstruksjon ble gjennomført som ved regulær levertransplantasjon (9). Leveren ble revaskularisert etter at pasienten hadde vært anhepatisk i 4 timer og 43 minutter. Den veno-venøse bypass ble avsluttet og gallegangen ble rekonstruert ved en ende-til-ende-anastomose.

Pasienten ble ekstubert to timer etter avsluttet operasjon, flyttet fra intensivavdelingen 2. postoperative dag og utskrevet til hjemmet ni dager senere, etter et ukomplisert postoperativt forløp. Før utskrivningen ble operasjonsområdet fremstilt ved hjelp av CT (e-fig 4). Leverfunksjonsprøver er vist i e-tabell 1. Histologisk undersøkelse av det ekstirperte neoplasmet viste et bilde forenlig med leiomyosarkom. To år etter operasjonen er pasienten i velbefinnende og uten tegn til residiv.

Pasient 2. 29 år gammel kvinne som de siste tre år hadde merket økende bukomfang og ubehag i abdomen. Hun hadde gjentatte ganger konsultert lege for dette før hun ble innlagt i lokalsykehus til utredning for anemi. Det ble der konstatert at pasienten hadde en meget stor levertumor, hvorpå hun ble overflyttet til Rikshospitalet. Hun hadde da et bukomfang som ved langtkommet graviditet. Nedre kant av tumor kunne palperes nedenfor umbilicus. CT (fig 5) viste at det dreide seg om en ekstremt stor levertumor, et sannsynlig hemangiom, som inntok hele venstre leverlapp, inkludert segment 4. Høyre leverlapp var flatklemt ut mot flanken. Den retrohepatiske del av v. cava var tilsynelatende okkludert, og et utstrakt nett av kollateraler ble påvist. Preoperative laboratorieprøver er vist i e-tabell 2.

Operasjonen ble utført 18.11. 2002. Etter konstruksjon av veno-venøs bypass ble den ekstremt forstørrede leveren (fig 6) eksplantert sammen med tilhørende del av v. cava. På sidebordet ble så hele neoplasmet ekstirpert (e-fig 7). Den resterende del av leveren (segment 5 – 8) ble deretter lagt tilbake i pasienten og revaskularisert som skissert i figur 8. Pasientens v. cava var i mellomtiden blitt erstattet av en ca. 10 cm lang goretexprotese med diameter 22 mm. En preoperativt diagnostisert, men ubehandlet stenose i a. coeliaca antas å ha vært en disponerende årsak til trombosering i leverarterien. Den ble påvist ved ultralydkontroll neste morgen.

Under reoperasjonen 19.11. ble det gjort trombektomi. I samme seanse ble fibrer av crura diafragmatica rundt avgangen av a. coeliaca fra aorta spaltet med tanke på at dette kunne bedre blodstrømmen i arterien. For å hindre en potensielt livstruende arteriell retrombosering ble tromboseprofylakse med heparin startet. I løpet av de påfølgende dager medførte dette blødning til begge pleurahuler og til buken. Blod ble evakuert perkutant og tromboseprofylaksen ble fortsatt med dalteparin (Fragmin) etter seponering av heparin.

Det videre forløp var uten komplikasjoner. En abdominal CT viste tilfredsstillende forhold (e-fig 9), og pasienten ble utskrevet til hjemmet med normale leverfunksjonsprøver tre uker etter operasjonen. Leverfunksjonsprøver ved utskrivningen er vist i e-tabell 2. Den histologiske undersøkelsen av det fjernede neoplasmet stadfestet at det dreide seg om et hemangiom, uten tegn til malignitet.