Lungetransplantasjon – etablert behandling, udekket behov

Materiale og metode

Alle skriftlige henvisninger til Rikshospitalet av voksne pasienter med spørsmål om lungetransplantasjon i perioden 1990 – 2001 er registrert fortløpende. De ulike henvisende instanser er klassifisert i følgende grupper: regionsykehus, sentralsykehus, lokalsykehus, privatpraktiserende spesialist og primærhelsetjeneste. Pasientenes bosted er registrert i forhold til de gamle helseregionene (Helseregion 1: Oslo, Hedmark, Oppland; Helseregion 2: Akershus, Østfold, Buskerud, Vestfold, Telemark, Aust- og Vest-Agder; Helseregion 3: Rogaland, Hordaland, Sogn og Fjordane; Helseregion 4: Møre og Romsdal, Sør- og Nord-Trøndelag; Helseregion 5: Nordland, Troms og Finnmark). Alle pasienter som er satt på venteliste og eventuelt senere transplantert er registrert fortløpende. Alle pasientjournalene er gått gjennom for i ettertid å kartlegge de ulike beslutningsprosessene fra henvisning til transplantasjon.

Lungetransplantasjon hos voksne har vært utført etter samme protokoll fra 1990 og frem til i dag med små justeringer; alderskriteriene er noe utvidet og dobbeltsidig transplantasjon anvendes hyppigere (6, 8). (ramme 1). Prosessen med utredning av resipienter har også vært uendret, og hovedansvarlige for det lungemedisinske arbeidet og det kirurgiske arbeidet har vært de samme personer i hele perioden.

Resultater

I alt ble 409 pasienter skriftlig henvist med spørsmål om lungetransplantasjon i 12-årsperioden. 19 personer (4,6 %), fikk avslag på grunnlag av opplysninger i henvisningen alene, mens 390 pasienter ble vurdert videre. Fordelingen av diagnoser, alder og kjønn er vist i tabell 1. 249 pasienter (60 %) hadde kronisk obstruktiv lungesykdom eller alfa₁-antitrypsinmangel med emfysem. Røykeanamnese manglet i henvisningen hos seks pasienter, 242 (99,6 % ) av de resterende 243 pasienter var tidligere røykere. Kun en pasient med emfysem og samtidig systemisk lupus erythematosus hadde aldri røykt. 53 % av pasientene med kronisk obstruktiv lungesykdom var kvinner.

Årlig utvikling med antall henvisninger, pasienter på venteliste for transplantasjon, ventetid og antall transplantasjoner er vist i figur 1. Antall pasienter som ble henvist for transplantasjon, ble avslått eller til slutt transplantert per 100 000 innbyggere fordelt på de ulike helseregioner viser ingen signifikante forskjeller (tab 2, tab 3). 83 % av pasientene var henvist fra region- eller sentralsykehusene (e-tab 4).

Antall henvisninger, pasienter på venteliste ved utgangen av hvert år, antall transplantasjoner og gjennomsnittlig ventetid på liste før transplantasjon i årene 1990 – 2001. Med unntak for antall henvisninger er pasienter med Eisenmenger syndrom og primær pulmonal hypertensjon inkludert

Av totalt 239 pasienter som var vurdert aktuelle for utredning og transplantasjon, stod per 31.12. 2001 36 på aktiv liste for lungetransplantasjon, fem pasienter var permanent trukket av ulike årsaker og to var midlertidig utmeldt. Av resten, 196 pasienter, var 116 (59 %) transplantert, mens 80 (41 %) døde under utredningen eller mens de stod på ventelisten. Fordelingen av pasienter som døde under utredningen eller i ventetiden eller til slutt ble transplantert i forhold til diagnoser, er vist i tabell 5. Pasienter med fibroserende alveolitt og cystisk fibrose hadde signifikant høyere dødelighet under utredning og mens de stod på venteliste, henholdsvis 63 % og 72 % døde, enn dem med kronisk obstruktiv lungesykdom og alfa₁-antitrypsinmangel med emfysem, til sammen 24 % døde.

Pasienter med cystisk fibrose stod lengst på listen uten å bli transplantert (tab 6). Ventetiden for pasientene med cystisk fibrose var signifikant lengre enn for de øvrige som døde i ventetiden (p = 0,03, tosidig t-test). De som døde mens de stod på venteliste, hadde signifikant lavere gjennomsnittshøyde (166 cm) enn dem som ble transplantert (172 cm) (p < 0,001, tosidig t-test). Pasientene med cystisk fibrose som døde i ventetiden var enda mindre (163 cm), men ikke signifikant i forhold til de andre døde. Fordelingen av cytomegalovirusstatus og blodtype var lik i alle undergrupper.

Gjennomsnittsalderen ved transplantasjon var 50 år. Den rådgivende øvre aldersgrensen på 60 år er blitt praktisert med et visst skjønn; ved utgangen av 2001 var fem av 36 pasienter på ventelisten passert 60 år, og ni av 116 pasienter var passert 60 år ved tidspunktet for transplantasjon.

Diskusjon

Vårt materiale viser at lungetransplantasjon er et etablert tilbud for pasienter med terminal lungesvikt i Norge uavhengig av bosted. Både henvisninger og transplantasjoner er jevnt fordelt over hele landet.

Kronisk obstruktiv lungesykdom, med eller uten alfa₁-antitrypsinmangel, er en meget sterkt røykerelatert sykdom (9). Vårt materiale viser at for å få alvorlig kronisk obstruktiv lungesykdom i forholdsvis ung alder (under 60 år) må man ha røykt. De aller fleste pasientene med slik lungesykdom hadde røykt i 30 – 40 år. Røykestatistikk for de siste 30 – 40 år viser at det har vært et klart flertall av mannlige røykere (10). Til tross for dette var det et flertall av kvinner som ble henvist med kronisk obstruktiv lungesykdom uten alfa₁-antitrypsinmangel. Dette indikerer at yngre kvinner er mer utsatt enn menn for å utvikle alvorlig kronisk obstruktiv lungesykdom pga. røyking, slik også andre data tyder på (11).

Fibroserende alveolitt (idiopathic pulmonary fibrosis) har tidligere vært en fellesbetegnelse for flere ulike patologisk-anatomiske tilstander. Det er nå internasjonal konsensus om å reservere betegnelsen for «usual interstitial pneumonia» (12, 13). De fleste kliniske studier har til nå ikke skilt mellom de ulike tilstandene noe vi heller ikke har gjort. Pasienter med fibroserende alveolitt har liten nytte av medisinsk behandling og har høy dødelighet. I sluttstadiet av sykdommen vil lungetransplantasjon være eneste mulighet til livsforlengelse og bedring av lungefunksjonen (13). For å redusere dødeligheten hos denne pasientgruppen må pasientene transplanteres tidligere i sykdomsforløpet. For å oppnå dette bør visse pasienter henvises tidligere, utredningen skje raskere og prioriteringen bli bedre.

Det viktigste tiltaket er at de lungemedisinske miljøene ved region- og sentralsykehusene henviser pasienter med fibroserende alveolitt på et langt tidligere stadium. Tallene fra denne studien viser at vurderingen av forventet levetid opp mot ventetid på mulig transplantasjon har vært urealistisk. Med tidligere henvisning blir denne vurderingen sentralisert til Rikshospitalet som på denne måten kan få større erfaring i bedømmelsen. Det kan gi bedre grunnlag for seleksjonen.

Prosessen ved Rikshospitalet med seleksjon og utredning av aktuelle resipienter må gjøres så kort som mulig. Pasientene får ofte først under oppholdet presentert den svært alvorlige prognosen for sykdommen. De må dernest erkjenne hva det innebærer å ha kort forventet levetid og motivere seg for en behandling med betydelig risiko. Denne prosessen tar noen uker og av og til måneder.

Tallene fra denne studien tyder på at man bør vurdere å prioritere disse pasientene til transplantasjon fra ventelisten. Tiltak for å prioritere visse diagnosegrupper forskyver det innbyrdes forholdet mellom dem som blir transplantert og øker ikke donortilgangen eller antall transplantasjoner. I praksis ville dette gå ut over pasientene med kronisk obstruktiv lungesykdom som da vil måtte vente enda lenger på operasjon og kanskje dø i ventetiden. Ut fra prinsippet om at lungetransplantasjon primært er en livsforlengende behandling og at alle pasientgrupper skal ha like stor mulighet til behandling, mener vi likevel at de ovenfornevnte tiltak må diskuteres og eventuelt settes i verk.

Pasientene med cystisk fibrose skilte seg ut fra de andre transplantasjonskandidatene. De var unge og mindre av vekst, ofte både spedbygde og korte. Ved lungetransplantasjon kan man akseptere at donorlungene er noe små i forhold til mottakeren; omvendt øker risikoen for postoperativ atelektase med påfølgende alvorlig infeksjon og død betydelig hvis lungene er for store i forhold til brysthulen. Organgivere vil være et gjennomsnitt av befolkningen, dermed vil tilbudet av små lunger være lite. Relativt sett vil det derfor være enda større mangel på aktuelle givere til pasienter med cystisk fibrose enn til andre grupper. Dette er forklaringen på at et flertall av disse pasientene døde i ventetiden. Lang ventetid for transplantasjon må være et moment i seleksjonen for lungetransplantasjon også for denne gruppen. En viss prioritering av tilgjengelige organer i forhold til gruppen med cystisk fibrose er foreløpig eneste mulige tiltak for å redusere dødeligheten i ventetiden. Det eksisterer metoder for å skaffe pasienter med liten kroppsstørrelse lungetransplantater, men de har fått liten internasjonal anvendelse (14).

Våre indikasjoner og kontraindikasjoner er i tråd med internasjonale retningslinjer for lungetransplantasjon (1), men vi har en noe strengere aldersgrense (60 mot 65 år) for transplantasjon av én lunge. Med dagens inklusjonskriterier er likevel behovet større enn tilbudet. Med venteliste på 30 – 40 pasienter og bare 10 – 15 transplantasjoner årlig må ventetiden bli lang, og en høy prosentandel dør i ventetiden. Det har vært flere henvendelser både fra enkeltpersoner og pasientorganisasjoner om å heve aldersgrensen (15). Vi har til tross for dette valgt å opprettholde vår rådgivende aldersgrense bl.a. fordi høyere alder er en risikofaktor ved lungetransplantasjon (2), og fordi en liberalisering av aldersgrensen vil øke ventelisten betydelig. Dødsårsaksstatistikken for 2000 viser at antall døde personer per år opp til 65 år med diagnoser aktuelle for lungetransplantasjon var ca. 150. Dette inkluderer den gruppen som nå er aktuell for lungetransplantasjon og som allerede nå genererer en lang venteliste. Hvis man fra dødsårsaksstatistikken inkluderer aldersgruppen 65 – 69 år, blir ytterligere 120 personer aktuelle for lungetransplantasjon (16). Selv om man kan forvente noen flere medisinske kontraindikasjoner i en eldre pasientgruppe, er det grunn til å anta at ventelisten vil øke med rundt 50 % ved å fjerne aldersgrensen. I dagens situasjon ser vi ingen fordeler med et slikt tiltak.

Lungetransplantasjon er etablert som en tilgjengelig behandling for pasienter med terminal lungesvikt fra hele landet. Antallet donor-lunger er mindre enn aktuelle kandidater for transplantasjon, og dette misforholdet har økt i perioden 1990 – 2001. Ventetiden på transplantasjon har også vært økende. Våre observasjoner viser høy dødelighet under utredning og mens pasientene står på venteliste. Dødeligheten før transplantasjonen er særlig høy for pasientene med fibroserende alveolitt og cystisk fibrose. Endret henvisningspraksis og en viss prioritering av disse gruppene kan redusere den høye dødeligheten.