Det er ofte avstand mellom det leger faktisk gjør og det de burde gjøre, basert på den beste tilgjengelige kunnskap. Det er vanskelig for den enkelte lege å holde seg oppdatert i flommen av medisinsk informasjon, og forandre praksis når det er ønskelig.
Avhandlingen beskriver utviklingen og evalueringen av en klyngerandomisert, kontrollert undersøkelse der 142 legekontorer ble tilfeldig fordelt til å motta intervensjoner for å støtte implementeringen av retningslinjer for sår hals eller akutte vannlatingsplager hos kvinner. Studien forløp i fire faser:
Utvikling av retningslinjer for disse to tilstandene basert på systematisk gjennomgang av forskningsbasert informasjon og en faglig konsensusprosess
Bruk av multiple metoder for å identifisere mulige barrierer for implementering av retningslinjene og utvikling av skreddersydde intervensjoner for å motvirke disse barrierene
Klyngerandomisert forsøk for å undersøke effekten av de skreddersydde intervensjonene på bruk av antibiotika, laboratorieprøver og telefonkonsultasjoner.
Prosessevaluering med spørreundersøkelser og kvalitativ analyse av data samlet inn under implementeringsprosessen
Det ble funnet en rekke barrierer for gjennomføring av retningslinjene: vansker ved å forandre sammensatte rutiner, tap av inntekt ved telefonkonsultasjoner, frykt for å overse alvorlig sykdom, antatte og virkelige forventninger fra pasientene og manglende kunnskap om dokumentasjonen bak anbefalingene.
Intervensjonene som ble utviklet for å motvirke disse barrierene, var pasientinformasjon og kortversjon av retningslinjene i elektronisk format og som plakat eller brosjyre, databasert program for å gi påminnere og beslutningsstøtte under konsultasjonene, økt takst for telefonkonsultasjoner, kurs for leger og medarbeidere og poeng til videre- og etterutdanningen i allmennpraksis for deltakelse i prosjektet.
Bare en liten effekt av intervensjonene ble påvist. Det var 3 % reduksjon i bruk av antibiotika for pasienter med sår hals, og 5 % reduksjon i bruk av laboratorieprøver for kvinner med akutte vannlatingsplager sammenliknet med kontrollgruppen. For de øvrige utfall var det ingen forskjell mellom gruppene. Det var stor variasjon i praksis mellom legekontorene, og det var også stor variasjon når det gjaldt forandring i praksis før og etter intervensjonen.
Ingen enkeltfaktor eller noe samlet sett av faktorer forklarte den observerte variasjonen i endring blant legekontorene. Den mest sannsynlige forklaringen på den sparsomme effekten er intervensjonenes passive karakter og mangel på tid.
Det er vanskelig å forandre praksis, og store forandringer på kort tid er uvanlig. Rigorøse metoder er derfor nødvendig for å evaluere effekten av kvalitetsforbedrende tiltak. Det er viktig å finne ut om slike tiltak er kostnadseffektive før de tas i utstrakt bruk.
Avhandlingens tittel
Best possible practice – a cluster randomised trial of tailored interventions to support the implementation of guidelines for urinary tract infections and sore throat
Utgår fra
Avdeling for helsetjenesteforskning
Sosial- og helsedirektoratet
og
Institutt for allmenn- og samfunnsmedisin
Disputas 3.10. 2003
Universitetet i Oslo
