Antiretroviral behandling av HIV-infeksjon i fattige land

Prisfaldet på antiretrovirale medikamenter

Antiretroviral behandling har kun eksistert i få år og de fleste medikamentene vil derfor være patentbeskyttede i endnu en årrække. Dette betyr at høje priser vil gjøre disse medikamenter helt uden for rekkevidde for fattige lande. Verdens handelsorganisation (WTO) tillod derfor på sit møde i Doha i Qatar i november 2001 at medlemslandene kunne udstede tilladelse til produktion af bl.a. antiretrovirale midler for nationalt brug uden hensyn til patentet, men med økonomisk kompensation for patentindehaveren, såkaldt «compulsary licensing» (5). Problemet har været at hovedparten av de fattigste lande ikke har haft et produktionssystem som har gjort det mulig for dem at udnytte denne nye regel. Dette har også været tilfældet i Kenya. Mission for Essential Drugs and Supplies (MEDS) i Kenya, som er en slags grossist for legemidler primært til missionssygehuse, og Læger Uden Grænser (MSF) har imidlertid klaret at manøvrere udenom kravet om national produktion ved at importere kopipræparater fra Indien (6). I 1994 fik WTO med den såkaldte TRIPS-avtalen (trade-related aspcets of intellectual property rights) indført krav om at medlemslandene forpligtede sig til at beskytte patenter på bl.a. lægemidler, men inderne præsterede at få indført, at for dem skulle aftalen først gælde fra 2006. Det har haft den konsekvens, at man i Indien ikke har givet patenter til antiretrovirale midler, men i stedet produceret billige kopipræparater selv. Priserne i Indien har vedvarende faldet på grund konkurrence mellem flere indiske medicinalfirmaer. Da der i følge Kenyansk lov ikke gives patenter til medikamenter som importeres fra lande hvor disse medikamenter allerede lovligt er i brug, har denne trafik fra Indien til Kenya været mulig (6).

30. august 2003 vedtog medlemslande i WTO at ophæve kravet om national produktion og dermed tillade eksport til de fattigste lande af medicin produceret under «compulsary licensing», hvilket burde gøre det lettere at anskaffe billigere medicin, især i lande som har andet regelværk end for eksempel Kenyas (7). I tillæg til prisfaldet på baggrund af kopipræparater, primært fra Indien, har flere vestlige medicinalvirksomheder også reduceret sine priser på enkelte af deres HIV-mediciner i fattige lande, udfra kriterier de selv kan fastsatte. Som hovedregel er priserne på nukleosidanaloger og non-nukleosidanaloger betydelig billigere for kopipræparaterne, medens det endnu ikke er tilfældet for proteaseinhibitorerne (8).

HAART-behandling i Kenya

I dag lever mer enn halvparten af Kenyas 30 millioner indbyggere i ekstrem fattigdom, dvs. for mindre enn 1 amerikansk dollar per dag, som er den af Verdensbanken definerede fattigdomsgrense. Det er derfor ikke overraskende at under 1 % af de patienter i området hvor jeg arbejdede, som hadde behov for antiretroviral behandling kunne betale for denne.Ved Nazareth Hospital nær Nairobi, hvor en betydelig større del af patienterne har lønnet arbejde, har man nu klaret at få op mod 20 % af AIDS-patienterne i behandling. Det er vanskelig at give et præcist tal for hvor stor en del af Kenyas AIDS-patienter der nu kan betale for HAART-behandling (årlig pris 325 amerikanske dollar), særlig fordi man i Kenya har tradition for at skrabe penge sammen hos mange familiemedlemmer ved for eksempel sygdom. Et kvalificeret gæt er, at det vil være under 10 % (Thomas Machuina, Nazareth Hospital, Nairobi, personlig meddelelse).

Der er ikke megen hjælp at hente fra det offentlige helsevesen, som kun bruger 6 amerikanske dollar per år per kenyaner (9). Der har derfor, forståelig nok, samlet sig interesse om internationale donationer. Det globale fond til bekæmpelse af AIDS, tuberkulose og malaria har netop doneret 129 millioner amerikanske dollar til Kenya over en femårig periode udelukkende til AIDS. Det er planen at en del af pengene skal bruges til at sætte 6 000 patienter i behandling, resten skal bruges til forebyggelse. I tillæg er det planen at USA, delvis udenom dette fondet, vil donere betydelig beløb til AIDS-behandling. Det er foreløpig uafklaret hvordan pengene skal fordeles internt i landet, til hvem og ad hvilke kanaler. I et land som er berygtet for omfattende offentlig korruption, er der betydelig frygt at pengene igen skal havne i de forkerte lommer. Der har også været udtrykt bekymring for at mange fattige lande ikke har den infrastruktur der skal til for at absorbere så store beløb og få dem fordelt på en fornuftig måde (10).

Er det rigtigt at indføre HAART-behandling?

I en kontroversiel artikel publicereret i Lancet i 2002 (11) blev det beregnet, at selv med en årlig behandlingspris for HAART-behandling på 350 amerikanske dollar, ville det være mindst 28 gange mer kosteffektivt at bruge pengene på preventive tiltag, herunder testing af alt blod, frivillig testing og rådgivning i befolkningen, intensiveret kontrol av seksuelt overførbare sygdomme og bedre forebyggelse af HIV-transmission fra mor til barn. På baggrund af disse beregninger tog forfatterne det radikale standpunkt at HAART-behandling foreløpig ikke burde indføres i Afrika syd for Sahara (11).

Det er en betydelig bekymring for, at introduktionen af antiretroviral behandling vil gjøre det endnu vanskeligere at bremse spredningen af HIV-epidemien med preventive tiltag, når det går op for folk at sygdommen ikke længere er dødelig med behandling. Det er også en stor og velbegrundet frygt for, at patienter med marginal økonomi i perioder ikke vil have råd til behandlingen og derfor ufrivillig tager pause fra denne eller kun tager en del af medikamenterne. Sidstenævnte er det absolut værste scenario, fordi det raskt vil føre til resistensudvikling som let kan blive særdeles vanskelig at håndtere i fattige lande. Bestemmelse af virusmængde koster i Kenya ca. 95 amerikanske dollar og er i praksis utilgængelig for de fleste. Udvikling af resistens vil dermed først vise sig ved klinisk forværring, altså på et betydelig senere, og måske irreversibelt tidspunkt. I tillæg vil et nyt trippelregime måtte indeholde en proteaseinhibitor som foreløpig er ganske betydelig dyrere end nukleosidanaloger og non-nukleosidanaloger og være for dyr for hovedparten af patienterne. Det billigste HAART-regime som kan erhverves via MEDS i Kenya og som indeholder en proteaseinhibitor, koster ca. 940 amerikanske dollar årligt (12). Endelig vil spredningen af resistente stammer kunne føre til at behandlingsnaive patienter oplever behandlingssvigt på det primære billigste behandlingsregime.

Der har nylig i en artikel i Tidsskriftet (13) været en nyanceret gennemgang af de dilemmaer indførelsen af HAART-behandling i Afrika syd for Sahara kan indebære. Uanset de problemer og risici der er ved at indføre en sådan behandling i de fattigste land, er det likevel vanskeligt at komme udenom, at vi i den rige vestlige verden har et stærkt moralsk imperativ til at bidrage til at en sådan behandling bliver inført i væsentligt omfang. Dette synspunkt er nu også officiel WHO-politik (14).

HAART-behandling i praksis

Der har fra mange hold været en opfattelse av, at slik behandling er særlig kompliceret og ikke kan gennemføres forsvarligt uden kendskab til patientens CD4-tal og virusmængde. I Kenya koster måling af CD4-tal 20 amerikanske dollar og vil derfor være realistisk for en del patienter. Bestemmelse af virusmængde koster som ovenfor anført 95 amerikanske dollar og vil foreløbig være urealistisk for de fleste. WHO har erkendt, at vi er nødt til at ændre vores mentale paradigme, i den forstand at det væsentligste er at få medisinen ud til patienterne. CD4-tal og virusmængde ansees derfor ikke længere som absolut nødvendige. Blodprøver som ansees som absolut nødvendige, begrænser sig nu til HIV-antistoftest og hemoglobin (tab 1).

WHO anbefaler initiering af HAART-behandling hos patienter med klinisk stadium 4-sygdom uafhængig af CD4-tal; hvis CD4-tal ikke er tilgængelig, også ved stadium 2 og 3 og samtidig total lymfocyttal mindre enn 1 200 (15). Problemet med sidstnævnte cut-off er en relativ beskeden sensitivitet og sensitivtet. I et nylig publiceret studium med mer enn 3 000 HIV-positive patienter var sensitiviteten 70,7 % og specificiteten 81,7 % for at forudsige CD4-tal under 200 (16). I Afrika er co-infektioner med særlig parasitter svært hyppige og vil utvivlsomt påvirke totalt lymfocyttal (16). Min egen erfaring fra relativt primitive forhold i Kenya var at lymfocytverdierne var alt for variende hos patienter med åbenbar AIDS til at de var til væsentlig nytte.

Som forholdene er nu, er altså den helt overvejende del af HIV-patienterne syd for Sahara behandlingsnaive. Dette vil i praksis betyde at resistensproblemerne endnu må antages at være minimale. Dette giver en enestående mulighed for behandlingssucces, såfremt man evner at sikre optimal compliance. En strategi med direkte observeret terapi (DOT-behandling) vil her være en mulighed, og det vil være attraktivt at udnytte den logistik der mange steder er opbygget for DOT-behandling af tuberkulose. I Kenya vil det desværre for øjeblikket antagelig ikke være mulig. Med en årlig tuberculoseincidens på svimlende 450 per 100 000 indbyggere pga. HIV-epidemien klarer man ikke engang at gennemføre DOT-behandling for tuberkulose (17). En anden og vigtig mulighed er at bruge kombinationspræparater for at sikre sig mod at patienterne kun tager dele af behandlingen. Det aktuelt billigste regime med stavudin, lamivudin og nevirapin produceres nu som ét kombinationspræparat af flere indiske firmaer (8).

De antiretrovirale medikamenterne vil til trods for det betydelige prisfald fremdeles være for dyre for de fleste patienter i Kenya og i hovedparten av de øvrige lande i Afrika syd for Sahara. Tilførsel af meget betydelige økonomiske resourcer fra de rige lande til Afrika er derfor tvingende nødvendig hvis man skal lykkes med etablering av HAART-behandling i den helt store skala. Samtidig er det åbenbart, at det ikke vil blive let i praksis at få fordelt og effektivt udnyttet disse store beløb. WHO har erkendt at HAART-behandlling kan og skal gennemføres til trods for de oftest svært begrænsede monitoreringsmuligheder. Det kan aldrig blive perfekt på denne måde, men ved at indse at man alligevel, til trods for de betydelige mangler der er, kan redde titusindvis af menneskeliv vil meget være opnået.