Helseløft i storpolitisk landskap

Helsediplomati

Etter Berlinmurens fall, Sovjetunionens sammenbrudd og de baltiske landenes nye selvstendighet er Østersjø-bildet nytt, men på sett og vis også gammelt og velkjent. Dette ble tillagt stor vekt i bakgrunnsdokumentet Healthy Neighbours,dokumentet som i desember 2000 angav retningen for prosjektet (3). Prosjektet ble vedtatt igangsatt etter et møte i Østersjørådet i april 2000.

Den konkrete bakgrunnen for initiativet var den politiske og sosiale utviklingen i det tidligere Sovjetunionen. Både det nye Russland og de nye selvstendige nasjonene, deriblant de baltiske landene, hadde gjennom første halvdel av 1990-tallet en vanskelig økonomisk situasjon, med det resultat at statene ikke maktet sine velferdsoppgaver (4). Dette førte til sosiale problemer. Det mest dramatiske var at levealderen falt drastisk i noen av landene, arbeidsløsheten vokste, flere ble hjemløse, volden grep om seg. Kort sagt tårnet problemene seg opp på alle kanter. Utover andre halvdel av 1990-tallet ble det registrert en sterk økning i tuberkulosetilfellene, også multiresistent tuberkulose, og antallet HIV-smittede økte dramatisk (5). For å forhindre at disse problemene ble eksportert til flere naboland, ble Aksjonsgruppen for smittevern i Østersjøregionen etablert.

Gjennom dette ambisiøse helseprosjektet forsøker gamle partnere fra den historiske østersjøhandelen å sørge for så trygge rammer som mulig når grensene igjen er åpne og samarbeidet tvinger seg frem.

Mye vann har rent ut i Østersjøen siden den russiske revolusjonen i 1917 satte en stopper for drøyt tusenårige tradisjoner. Vikingene hadde regelmessig kontakt med Novgorod og Kiev for tusen år siden, hansatiden med sin utstrakte handel over hele området var et historisk høydepunkt, og Riga – i dag hovedstaden i Latvia – har en fortid som den nest største byen i det svenske imperiet.

Båndene til de nordiske landene har vært sterke. I det nye politiske landskapet driver aksjonsgruppen et helsepolitisk arbeid med ringvirkninger. Det er snakk om mye mer enn bare smittevern. Og for å nå sine medisinske mål, må den ta høyde for forskjellige virkelighetsoppfatninger: Øst er ikke lenger øst slik det var det inntil for ti år siden, og den vestlige tilnærmingen til Russland og de baltiske statene er i konjunkturavhengig endring.

En av mange utfordringer består i å finne en måte å samarbeide på, en måte som også Russland kan akseptere. Den tidligere stormakten ser fortsatt på seg selv som en stormakt, til tross for mer enn et tiår med politisk kaos, en uoversiktlig privatisering og en mengde andre problemer. For at dette arbeidet skal bære frukter i hele regionen, er Russland et nøkkelland. Og landet trenger medspillere. Med andre ord er det igangsatte smittevernarbeidet både praktisk helsearbeid og storpolitisk diplomati.

Felles mål

Når Harald Siem, nordmannen som er sjef for aksjonsgruppens sekretariat, drar på en mellomting mellom høflighetsvisitt og inspeksjon i Kresty-fengslet i St. Petersburg – et av verdens mest beryktede fengsler – er både han og hans vertskap klar over at problemene er store og at mye har gått galt i Russland over lang tid. Norge påtok seg i 2000 ansvaret for det internasjonale sekretariatet, men Siem som i dette arbeidet har tittel ambassadør og har lang fartstid fra FN-systemet, er åpenbart en mann som trives i felten. Hans bakgrunn som lege kommer definitivt godt med når han skal danne seg et bilde av utviklingen i Kresty. Han har mange besøk bak seg i dette fengslet, som Norge har påtatt seg et spesielt ansvar for. Aksjonsgruppen og Kresty har definert et felles mål: Forholdene for de innsatte må bli bedre. Når Siem kommer på besøk, kommer han ikke som en ubehagelig kontrollør. Han kommer rett og slett for å se hva som har skjedd.

Det er helt tydelig at fengslets visedirektør Evgeny Boyadze møter sin velgjører med senkede skuldre, og Siem, mannen med pengene, møter fengslets visedirektør trygg på at samarbeidet virkelig fungerer. Men det er først nå det virkelig kan skyte fart. Samarbeidspartnerne, de russiske fegselsmyndighetene, Siem og den internasjonale aksjonsgruppen har lyttet seg frem til en felles tone, diskutert felles mål, angrepsvinkler og finansiering, og i tillegg skålt i vodka tilstrekkelig mange ganger til at samarbeidet forplikter.

Nytt fundament

Når Siem kommer til Kresty, ser han et annet fengsel enn det klisjébildet turistgruppene blir guidet forbi daglig. Noen kommer til og med innenfor murene i Kresty, for et lite utvalg turoperatører har innlemmet fengslet i sine faste turer. De tilbyr en totimers guidet tur i tsarrussisk, sovjetisk og postkommunistisk kriminalhistorie. Turene som blant annet arrangeres av et finsk reisebyrå, averteres som «sjokkturer». Opplevelsen koster det samme som en helaften med glitter og stas i St. Petersburgs berømte teater for opera og ballett – Mariinsky-teatret. I Kresty selger turistbransjen kontrasten, St. Petersburgs skyggeside, i dette tilfellet elendigheten ispedd historiske og politiske anekdoter. For det er ikke få russiske og sovjetiske opposisjonelle som har vært her på vann og brød. Mange satt lenge, og en del kom aldri ut igjen.

Det Kresty Harald Siem ønsker å se, er «nye Kresty», i alle fall fundamentet til et nytt fengsel, eller riktigere sagt, antydninger til et nytt fengselssystem. Spirene til dette nye og mer humane systemet er det mulig å se i denne over hundre år gamle bygningen som i en tredel av St. Petersburgs historie har stått som et skrekkens symbol ved bredden av Neva.

De russiske myndighetene arbeider med fengselsreformer, og er under internasjonalt press for å få til mer humane forhold i fengslene. Derfor er det opplagt at når Kresty om ikke lenge har både et moderne kjøkken og nytt vaskeri, så blir dette lagt merke til. Ikke bare av de innsatte. Nyheten om oppgraderingene i Kresty går helt til topps, til president Putin som i hele sin presidenttid har vært opptatt av å eksponere alt positivt som finnes i hjembyen. Putin er St. Petersburgs største patriot, og dersom Kresty kan bli kvitt sitt stempel som skrekkens hus, vil det være godt nytt for presidenten.

Hittil har de fleste kommet til fengslet for å se på elendigheten. Visedirektør Bojadze kan fortelle om utallige besøk av mulige samarbeidspartnere. Da glasnost og perestrojka, etterfulgt av Sovjetunionens sammenbrudd, gjorde det mulig for utlendinger å få et innblikk bak fasadene også i fengslene, kom problemene for en dag. Gjennom en tiårsperiode var det mange mulige velgjørere som kom på besøk. – Ingenting skjedde før Siem og aksjonsgruppen kom på banen. Men nå tror jeg vi kan få andre besøkende, myndighetspersoner som vil se og lære, sier Bojadze.

Fengslets stolthet

Denne klare høstdagen kan både Boyadze og fengslets overlege Ludmila Berejkova, ta Siem med på en omvisning, som pussig nok ender opp i fengslets museum. Samtalen mellom Siem og fengselsledelsen har hele tiden dreid seg om de praktiske tingene som nå forbedrer situasjonen. Siem har fått høre alt om arbeidet med det nye kjøkkenet som er under bygging. Han er blitt vist plantegninger og flisleggere i arbeid, fått se bilder av hvor ille det var for bare et halvt år siden og fått vite at dette kommer til å bli virkelig bra.

Han har også med egne øyne fått se at penger som var øremerket vaskeriet, er blitt brukt på en fornuftig måte. Det lukter såpe i de nye rommene med svære vaskemaskiner. Flere av disse er satt av til å vaske tøy fra de innsatte med tuberkulose. Tørkepressene går så det damper, og smilende innsatte stiller villig til fotografering mens de bretter tøy på profesjonelt vis. Innerst i vaskeriet har ambassadør Siem fått en egen plakett med norsk flagg som takk for å ha bidratt til rene underbukser og velduftende sengetøy. Det hersker ingen tvil om at vaskeriet bidrar til både bedre hygiene og større trivsel.

Visedirektør Boyadze ser stolt ut, det samme gjør Berejkova, nesten like stolt som når hun noen korridorer senere kan posere foran fengselssykehusets helt nye skjermbildeutstyr. På denne omvisningen lar Siem historie være historie. Han ser det nye som er på plass. Han snakker om fremtiden, og selv på museet faller han ikke for fristelsen å spørre for mye om fortiden og den gang KGB brukte Kresty til knallharde forhør og aktiviteter vi helst ikke vil høre om i detalj. Harald Siem lar seg heller synlig imponere av at fengslet faktisk tjener penger på sitt eget lille museum.

Sammensatt bilde

Selvfølgelig er bildet sammensatt. Elendigheten er der fortsatt; trangboddheten, bygningsmessig forfall, kjellerlukten og trekken, den spartanske matserveringen – suppe i blikkboller. Man må være et velmenende menneske om man skal la seg imponere når visedirektøren stolt kan fastslå at alle 4 500 innsatte har egen seng. De hadde ikke det for bare et par år siden. Da var fengslet overfylt, selv etter russisk målestokk. På det meste, i 1999, hadde fengslet 12 700 innsatte. De sov på skift. Og oppslagene i så vel russisk som utenlands presse om uverdige tilstander var veldokumenterte.

Fortsatt er gjennomstrømningen stor. I løpet av et år er 10 000 innsatte innom Kresty, og i september hadde fengslet registrert 700 tuberkulosetilfeller. Blant disse var 300 ferdigbehandlet. 90 av de innsatte var HIV-positive, og 64 av disse hadde også påvist tuberkulose. Selv med en fengselsstab på 700, derav 40 leger og i alt et medisinsk personale på 110, er oppgaven enorm.

– Jeg skulle gjerne visst hvor mange av de 40 legene som til enhver tid er på jobb, sier Siem.

Når han få dager etter besøket lager sin skriftlige oppsummering av arbeidet i fengslet, skriver han: «Vaskeriet er ferdig. Det fungerer godt. Kjøkkenet er halvferdig. Vi vil gjerne øke det norske bidraget, men det gjenstår ca fem millioner rubler som det ikke er funnet dekning for. Men det ser ikke ut til at arbeidet vil stoppes. Besøk på TB-avdelingen, alt utstyret på plass, men rutinene må fortsatt forbedres.» Tonen er nøktern, men optimistisk.

Hittil har Norge bidratt med 360 200 euro, nesten 3,1 millioner kroner til arbeidet med kjøkkenet, vaskeriet og til utstyr for å bedre overvåkingen og oppfølgingen av tuberkulosesyke.

Uten privatliv

Fortsatt er det langt til Kresty kan sammenlikne seg med vesteuropeiske fengsler. Det er langt til kabel-TV på rommet, aktivitetsledere og studiemuligheter. Noen spredte forsøk er riktignok i gang. Men Kresty er et klassisk fengsel, og de innsatte er fortsatt fanger. I dag bor de seks og seks på cellene. De samme cellene som i sin tid ble bygd som eneceller. To celler, en fra den gang fengslet ble bygd og en nåværende, er gjengitt som modeller i hver sin monter på fengselsmuseet. Cellen fra tsartiden har en seng, et lite bord og en toalettbøtte. Den virker nesten romslig og luksuriøs sammenliknet med den samme cellen med dagens innredning; to rekker med køyesenger i jern – tre i høyden. Seks menn klemt inn på noen små kvadratmeter. Til et liv uten privatliv.

Rent sengetøy

Hva han egentlig tenker om situasjonen, visedirektøren, er ikke godt å si, men han vet at de dager er forbi da hans hjemland, enten det het Sovjetunionen eller heter Russland, kunne frabe seg vestlig innblanding. Slik saken står nå, er ikke Putin alene i stand til å ordne opp i eget hus. Fengselsledelsen ser det. Derfor representerer de vestlige pengene ambassadør Siem kommer med, et tidsskille i Kresty. Det er lenge siden sist utviklingen gikk i riktig retning. Aldri før har sengetøyet vært så rent. Antallet innsatte går ned. Antallet syke også.

Bakgrunnen for at fengslet nå har et vaskeri som til forveksling likner vaskerier vi kjenner hjemmefra, er at tuberkulose og HIV har vært en dødelig kombinasjon i russiske fengsler. For å angripe problemer effektivt har aksjonsgruppen bestemt seg for en praktisk tilnærming. En tilnærming som ikke unødig utfordrer styringsformer og politiske mekanismer. Russerne melder sine behov, drøfter disse med aksjonsgruppen, og etter felles vurderinger blir ideer til prosjekter. I aksjonsgruppens database er det i dag registrert rundt regnet 200 prosjekter. 130 av disse er helt eller delvis finansiert. Prosjektets totalramme i tidsrommet 2000 – 03 er det ingen som vil ut med, trolig for ikke å synliggjøre hvor stor forskjell det er i bidragene fra de forskjellige landene.

EU-ros

Skal vi dømme etter Harald Siems besøk i Kresty-fengslet og hans møte tidligere samme dag med Nikolai Rulov, visedirektøren for fengslene i Nordvest-Russland, så skjer det ting. Fengslene er en prioritert sektor, men aksjonsgruppens oppgaver er også å få til en bedre overvåking, kartlegging og oppfølging av tuberkulose- og HIV-smittede, i tillegg til å arbeide med å forsterke primærhelsetjenesten. Som man forstår, er oppgaven stor.

Siden fengslene har vært overrepresentert av tuberkulose og HIV-smittede sammenliknet med samfunnet for øvrig, har det vært avgjørende å komme i gang med et samarbeid med de største fengslene i landene i regionen.

Siden Russland med St. Petersburg representerer det tettest befolkede området, har det vært naturlig å sette inn ressursene her. St. Petersburg alene har et innbyggertall på om lag fem millioner. Men også andre byer i Nordvest-Russland nyter godt av programmet og opplever forbedringer. Blant annet gjelder dette fengslene i både Murmansk og Kaliningrad.

– EUs kommisjonær for menneskerettigheter kommenterte i sommer det pågående arbeidet i Kaliningrad. EU er fornøyd med utviklingen i fengslene der, og vi er glad for både den positive utviklingen og responsen, sier Nikolai Rulov.

Det er det første han sier i møtet med Siem. Det høres ut som det gjør godt å kunne trekke frem EUs ros. Han er meget tilfreds med samarbeidet med aksjonsgruppen, og tydelig stolt over å kunne vise frem bilder av fengsler før samarbeidet begynte og nå. Noen av bildene fra et fengsel i Murmansk, som også er blitt forbedret for norske penger, minner om bilder fra sofistikerte badeanlegg. De kunne nesten vært fra et spa. Bildene viser unge menn som sitter og slapper av iført kun hvite håndklær.

– Det ser ut som om de har det bra, sier Rulov, fordi det er blitt bra. Bygningsmessig og hygienisk. Sammen med sin tolk, den russiske legen Nikolai Mamonov, gjennomgår Harald Siem alle prosjektene med norsk finansiering. Han påpeker at det aller meste har gått etter planen, og Rulov kan bare gjenta seg selv. Han er fornøyd, og aksepterer uten debatt Siems konklusjon om at det ikke er midler til økt innsats. Rulov trekker selv frem det faktum at de russiske føderale midlene har økt, og han er glad for å høre at samarbeidet med Norge og aksjonsgruppen vil fortsette i et kommende prosjekt Partnership on Public Health and Social Wellbeing.

Moderne datautstyr er på plass, og til stor hjelp i kampen mot tuberkulose. Fengselsoverlege Ludmila Berejkova er svært fornøyd med det, og at fengslet endelig har fått et vaskeri som sikrer bedre hygiene. Foto Jens-Eirik Larsen

Politisk nettverk

Selv om det systematiske samarbeidet om smittevern nå er vel etablert, er det meste av jobben fremdeles ugjort. Tuberkulosesituasjonen er uoversiktlig, særlig i Russland. Det samme gjelder for HIV. Frykten for en eksplosjonsartet HIV-utvikling målbæres både fra EU-hold og fra enkeltpersoner blant helsemyndighetene i Russland. Riktignok har mange problemer med å tro på alle faresignalene som sendes ut.

Et vesentlig moment ved aksjonsgruppens arbeidsmåte har vært nettverksbygging. Aksjonsgruppen har forsøkt å finne frem til sentrale medspillere, og i St. Petersburg er Maya Rusakova en av flere med stort engasjement og dyp innsikt i HIV-problematikken. I tillegg til sin jobb ved det russiske vitenskapsakademiet, driver hun sin egen konsulentvirksomhet og den humanitære organisasjonen Stellit, som har et bredt aktivitetsnivå for å bedre situasjonen for prostituerte. Hovedmålet er å bekjempe HIV, og i fellesskap med aksjonsgruppen forsøker hun nå å etablere direktekontakt med sentrale politikere i St. Petersburg, blant annet Valentina Matvienko, St. Petersburgs nyvalgte guvernør.

Matvienko står Putin nær politisk, og hun alene vil kunne gi arbeidet mot HIV autoritet. Dette betyr ikke at det HIV-forebyggende arbeidet er ikke-eksisterende per i dag, men Rusakova er opptatt av at arbeidet skal få større legitimitet og støtte. En politiker av Matvienkos format vil selvsagt kunne bidra til det.

Aksjonsgruppen og Stellit diskuterer nå forskjellige mulige veier til målet, i første omgang et møte med Matvienko. Muligens kan en norsk overlevering av en buss som Stellit kan bruke for sine gateprogrammer, være akkurat den begivenheten som setter Rusakova og Matvienko i forbindelse med hverandre. Overleveringen av bussen skal finne sted i høst.

Arbeidet fortsetter

Neste steg på veien er å sette ut i livet det som omtales som The Northern Dimension Partnership on Public Health and Social Wellbeeing. Initiativet til å følge opp arbeidet som Aksjonsgruppen for smittevern i Østersjøregionen har etablert, ble tatt av den daværende finske statsministeren Paavo Lipponen for ett år siden. Under et møte i Oslo i slutten av oktober, der de 11 involverte nasjonene pluss EU og WHO vil være representert, vil planen for arbeidet frem til 2006 bli lansert. Strukturen i arbeidet tegner til å bli den samme som før; fortsatt mobiliseres det mot tuberkulose og HIV og for å forbedre primærhelsetjenesten. Samarbeidet mellom frivillige organisasjoner og statlige og regionale institusjoner skal bygges. Målet er at arbeidet skal fortsette som et praktisk helseprogram med mange likestilte partnere.

Det mangler ikke på oppgaver for å gjøre tilværelsen bak murene mer human. Harald Siem (o.t.h) har ansvaret for det internasjonale sekretariatet for Aksjonsgruppen for Smittevern i Østersjøregionen. Her i samtale med Nikolai Rulov, som er visedirektør for fengslene i Nordvest-Russland. Kjøkken, vaskerier og bad har vært prioritert fra norsk side, og de innsatte – her fra et fengsel i Murmansk – er veldig fornøyde med forbedringene. Foto Jens-Eirik Larsen

Rett før den nye aksjonsplanen ble lagt, meldte også USA sin interesse for å være med på dette krafttaket for østersjølandene. Under sitt toppmøte på Camp David tidligere i høst ble Bush og Putin enige om rammene for et felles russisk-amerikansk program rettet inn om HIV/AIDS, tuberkulose og hepatitt C. I første omgang skal russiske, amerikanske og andre internasjonale eksperter arbeide med å kartlegge situasjonen, og definere en felles målsetning. Deretter skal forskningsinnsatsen i Russland og de baltiske landene, men også alle de andre tidligere sovjetrepublikkene, stimuleres. Både statlige institusjoner og private organisasjoner inviteres med på samarbeidet. USA foreslår å bruke 4,5 millioner dollar frem til utgangen av 2006 (3). Dette beløpet er betydelig mindre enn det Norge alene har bidratt med gjennom de tre årene Aksjonsgruppen for smittevern i Østersjøregionen har vært operativ.