Forekomst av astma hos barn i Norge og andre vestlige land har vært økende de siste tiårene, mens antallet barn som blir innlagt i sykehus med akutt astma, ikke øker tilsvarende (1 – 3 ). Forekomsten av akutt astma målt ved sykehusinnleggelser er et indirekte mål for prevalens, alvorlighetsgrad og behandling av barn med astma. I løpet av de siste tiårene har mulighetene for behandling av astma hos barn bedret seg vesentlig. Inhalasjonssteroider er nå basis i behandlingen og flere har hevdet at reduksjon eller stabilisering av antall tilfeller med akutt astma, først og fremst er forårsaket av økt bruk av inhalasjonssteroider (3 – 5 ).
Hensikten med denne studien var å undersøke hvordan utviklingen i antall innleggelser og eventuelle endringer i behandlingsrutiner for astma hos barn har vært i Sør-Rogaland fra 1984 til 2000.
Materiale og metode
Sør-Rogaland har ca. 260 000 innbyggere, hvorav ca. 62 000 er barn under 15 år (2000) (6 ). Alle barn i Sør-Rogaland vil ved behov for sykehusinnleggelse normalt sendes til Sentralsjukehuset i Rogaland.
Vi undersøkte fire toårsperioder; 1984 og 1985, 1989 og 1990, 1994 og 1995, 1999 og 2000, hver periode atskilt med tre år. Pasienter med astma ble plukket ut fra journalarkivet basert på at en av diagnosene astma, bronkitt eller bronkiolitt var gitt ved utskrivningen. Etter journalgjennomgang gav vi diagnosen astma til barn som var blitt innlagt med bronkopulmonal obstruksjon med respons på beta₂-agonist, og som ifølge sykehistorien hadde hatt minst to tilfeller med bronkopulmonal obstruksjon tidligere (4 ). Disse barna ble endelig inkludert i videre analyser. Diagnosen astma kan være vanskelig å avgrense i det første leveåret, og vi valgte derfor kun å inkludere barn som var ett år eller eldre (7 , 8 ).
Journalene ble gjennomgått med henblikk på alder, kjønn, innleggelsesdager, og behandling før og under innleggelsen. Betegnelsen førstegangsinnleggelse ble benyttet når barnet ikke hadde vært innlagt på grunn av astma tidligere, og reinnleggelse når barnet hadde vært innlagt med astma tidligere, også før studieperiodene. Symptomene beskrevet ved innkomst ble gradert 0 – 6 (Kjell Aas’ skala) (4 ). Befolkningsdata ble hentet fra statistisk sentralbyrå (6 ).
Statistiske beregninger
Antall innleggelser ble beregnet per 10 000 barn i de ulike aldersgruppene. I analysene ble antall innleggelser per 10 000 barn satt som en binomial hendelse, og forskjeller analysert ved logistisk regresjon.
For å sammenlikne variabler mellom ulike toårs perioder benyttet vi først en enveis ANOVA på de ulike gruppene. Dersom dette var signifikant, ble enkelte toårsperioder sammenliknet med t-test. Sammenlikning av prosenter ble gjort med khikvadrattest. P-verdi mindre enn 0,05 ble benyttet som signifikansnivå.
Resultater
Innleggelser
Totalt ble 1 161 innleggelser fordelt på 753 barn inkludert (tab 1).
Tabell 1 Innleggelsesfrekvens, symptomskåre og liggetid for barn innlagt med akutt astma i Sør-Rogaland 1984 – 2000
1984 – 85
1989 – 90
1994 – 95
1999 – 2000
a
b
c
d
P-verdi
Innleggelser per år per 10 000 barn
20
35
31
29
< 0,05 (b versus a)
Førstegangsinnleggelser per år per 10 000 barn
8
14,5
13,5
15
< 0,001 (b versus a)
Reinnleggelser per år per 10 000 barn
12,5
21
17
15
Ikke signifikant
Andel reinnleggelser i prosent av alle innleggelser
61
58
55
49
< 0,01 (a versus d)
Gjennomsnittlig liggetid (dager)
3,4
2,7
2,1
1,9
< 0,001 for hele perioden
Gjennomsnittlig symptomskåre
4,1
4,1
4,1
4,6
< 0,001 (d versus a, b and c)
For barn i alderen 1 – 2 år økte innleggelsesfrekvensen betydelig fra 1984 – 85 til 1989 – 90 (p < 0,001), og det var en økende tendens gjennom hele studieperioden (p < 0,001) (fig 1a). I de tre siste periodene var det en betydelig høyere innleggelsesfrekvens for gutter enn for jenter (p < 0,001 i alle periodene) (fig 1b). I denne aldersgruppen økte antall førstegangsinnleggelser og reinnleggelser nesten parallelt gjennom hele perioden (p < 0,01 for begge) (fig 1c).
a) Årlig frekvens av innleggelser per 10 000 for ulike aldersgrupper og perioder for barn innlagt med akutt astma ved Sentralsjukehuset i Rogaland. b) Årlig frekvens av innleggelser per 10 000 for gutter og jenter i aldersgruppene 1 – 2 år og 3 – 4 år innlagt med akutt astma ved Sentralsjukehuset i Rogaland. c) Årlig frekvens av førstegangsinnleggelser og reinnleggelser per 10 000 for gutter og jenter i aldersgruppene 1 – 2 år og 3 – 4 år innlagt med akutt astma ved Sentralsjukehuset i Rogaland
Andel prosent av barn i ulike perioder som ble innlagt for akutt astma ved Sentralsjukehuset i Rogaland og som før innleggelsen ble behandlet med inhalasjonssteroider, som fikk behandling med teofylliner eller systemiske steroider under innleggelse, eller startet behandling med inhalasjonssteroider ved innleggelsen
I aldersgruppen 3 – 4 år var det en betydelig økning i innleggelsesfrekvens fra 1984 – 85 til 1989 – 90 (p < 0,001), mens frekvensen sank fra 1989 – 90 til 1999 – 2000 (p < 0,05) (fig 1a). Også i denne aldersgruppen var innleggelsesfrekvensen høyere for gutter enn for jenter i alle perioder (p < 0,01 i alle periodene) (fig 1b). Tallet på førstegangsinnleggelser holdt seg stabilt gjennom hele perioden. Antall reinnleggelser økte fra den første til den andre perioden) (p < 0,01), men sank de neste årene tilbake til opprinnelig nivå (p < 0,01) (fig 1c).
I aldersgruppene 5 – 9 år og 10 – 13 år var det en tendens til avtakende innleggelsesfrekvens gjennom de tre siste periodene (ikke signifikant) (fig 1a), og innleggelsesfrekvensen var lik for gutter og jenter.
I alle periodene var det høyest innleggelsesfrekvens i den yngste aldersgruppen, med avtakende innleggelsesfrekvens med økende alder (p < 0,001 i alle perioder) (fig 1a). I den siste perioden varierte innleggelsesfrekvensen fra 105/10 000 barn i den yngste aldersgruppen til 7/10 000 barn i den eldste gruppen.
Liggetid og symptomer
Gjennomsnittlig liggetid sank gjennom hele studieperioden fra 3,4 dager i 1984 – 85 til 1,9 dager i 1999 – 2000 (p < 0,001) (tab 1).
Det var ingen forskjell i symptomskåre mellom de tre første periodene, men det var en økning i gjennomsnittlig symptomskåre i den siste perioden (p < 0,001) (tab 1).
Astmabehandling
Gjennom hele studieperioden fikk nesten alle barn ved innleggelsen bronkolytisk behandling via forstøverapparat. I den første perioden fikk nesten 80 % av barna teofylliner, enten intravenøst, rektalt eller peroralt, mens i den siste perioden fikk bare 3 % slik behandling ved innleggelsen (fig 2). Bruken av systemiske steroider (intravenøst eller peroralt) økte derimot fra 19 % av innleggelsene i den første perioden, til 45 % i den siste perioden (p < 0,001) (fig 2). I den siste perioden fikk de aller fleste barna steroidene peroralt.
Antall innleggelser der barnet ble behandlet med inhalasjonssteroider før innleggelsen, økte gradvis fra 6 % i den første perioden til 36 % i den siste perioden (p < 0,001) (fig 2). Antall innleggelser der barna startet med inhalasjonssteroider, økte fra 7 % i den første perioden til 30 % i den siste perioden (p < 0,001) (fig 2). Antallet innleggelser der barnet ble utskrevet med inhalasjonssteroider økte dermed fra 13 % i 1984 – 85 til 66 % i 1999 – 2000 (p < 0,001). Det var ingen forskjell mellom de to yngste gruppene med hensyn til prosenten av barn som ble behandlet med inhalasjonssteroider før innleggelse eller som startet med denne behandlingen under oppholdet.
Diskusjon
Innleggelsesfrekvens
Resultatene fra studien viser at antall innleggelser for akutt astma hos barn i Sør-Rogaland økte betydelig fra 1984 – 85 til 1989 – 90, men utviklingen har deretter vært stabil frem til 1999 – 2000. Fra 1989 – 90 var det likevel en fortsatt stigning i innleggelsesfrekvens for både gutter og jenter i alderen 1 – 2 år, mens for øvrige aldersgrupper var innleggelsesfrekvensen stabil eller fallende.
Våre resultater er i samsvar med andre undersøkelser (3 , 5 , 9 , 10 ). Jònasson og medarbeidere viste i en studie fra Oslo at det totale antallet innleggelser for akutt astma økte i perioden fra 1980 til 1989, men flatet ut frem til 1995 (3 ). Tilsvarende resultatene i vår undersøkelse fant de likevel en økning i innleggelsesfrekvensen for barn i alderen 0 – 3 år, men et fall i frekvensen for barn i alderen 4 – 7 år (3 ). Vår studie tyder på at økningen i antall innleggelser har økt også fra 1995 til 2000, men bare for barn i alderen 1 – 2 år.
Tilsvarende andre undersøkelser (3 , 9 ) fant vi også at den relative delen av reinnleggelser falt i studieperioden. Likevel var halvparten av innleggelsene i de to siste periodene reinnleggelser. I motsetning til Jònasson og medarbeidere registrerte vi at frekvensen av reinnleggelser for de yngste barna fortsatte å øke gjennom 1990-årene, i kontrast til et betydelig fall i antall reinnleggelser for barn i alderen 3 – 4 år.
Det er hevdet at reduksjonen i antall innleggelser for akutt astma på tross av økningen i astmaforekomsten, skyldes økt bruk av forebyggende behandling med inhalasjonssteroider de to siste tiårene (3 , 5 , 11 ). Vår studie støtter dette når det gjelder barn i alderen tre år og eldre. Spesielt gjelder dette aldersgruppen 3 – 4 år, der frekvensen av reinnleggelser i 1990-årene falt betydelig selv om tallet på førstegangsinnleggelser var konstant. I denne perioden var det et økende antall barn som startet behandling med inhalasjonssteroider under innleggelsen, og dette kan ha forebygd reinnleggelser.
Utviklingen er en helt annen for barn i alderen 1 – 2 år, der både førstegangsinnleggelser og reinnleggelser fortsatt øker betydelig. Årsaken til dette kan være forskjeller i tilgrunnliggende patofysiologiske mekanismer (7 , 8 ). I de 2 – 3 første årene kan residiverende episoder med bronkopulmonal obstruksjon være utløst av virusinfeksjoner og assosiert med medfødt nedsatt luftveiskaliber og i mindre grad med en kronisk bronkial inflammasjon (7 , 8 ). Antiinflammatorisk behandling kan derfor ha mindre forebyggende effekt hos disse barna.
Behandling og liggetid
Bruken av inhalasjonssteroider økte gjennom studieperioden. I 1999 – 2000 fikk to tredeler denne behandlingen ved utskrivningen. Imidlertid kan også dette være et for lavt tall. Ifølge retningslinjer har barn med astma og med behov for sykehusinnleggelse moderat eller alvorlig astma, og for disse anbefales normalt regelmessig behandling med inhalasjonssteroider (4 ). I siste periode var det også bare 36 % av barna som ble behandlet med inhalasjonssteroider før innleggelsen. Det kan derfor være et fortsatt potensial for å redusere antall førstegangsinnleggelser dersom inhalasjonssteroider benyttes ifølge anbefalte retningslinjer (4 ).
I løpet av studieperioden har behandling med teofylliner nesten opphørt, dette på grunn av høy bivirkningsfrekvens og i tråd med anbefalinger (4 ). I motsetning har behandlingen med systemiske steroider økt og ble gitt til nesten 50 % av barna innlagt i den siste perioden. Behandling med systemiske steroider ved akutt astma har vist seg å kunne forkorte lengden på sykehusopphold (12 ), og kan være noe av forklaringen på at liggetiden har gått ned hos oss i studieperioden.
Konklusjon
Det er fortsatt en bekymringsfull høy og økende innleggelsesfrekvens for akutt astma i aldersgruppen 1 – 2 år. Mulige strategier for å endre på dette er å bedre den forebyggende behandlingen for de yngste barna, eller å bedre behandlingen av akuttsymptomer utenfor sykehus.
