En konsekvens av økningen i skilsmisser og gjengifte i de vestlige samfunn er at stadig flere kvinner får barn med flere partnere. Det er mulig at risikoen for ugunstige svangerskapsutfall er høyere blant mødre som har skiftet partner mellom første og andre svangerskap enn hos mødre som har samme mann i begge svangerskap. Kvinner som har skiftet partner, kan ha spesielle personlige egenskaper som øker risikoen, men det er også mulig at skifte av partner er forbundet med uheldige endringer i atferd.
I enkelte undersøkelser har sammenhengen mellom skifte av partner og ugunstige svangerskapsutfall vært tolket som resultat av fars innflytelse og har vært tilskrevet endring i paternelle antigener eller gener (1 – 5). Denne tilnærmingen er nyttig for tilstander som kan gjenta seg i påfølgende svangerskap, som for eksempel preeklampsi eller medfødte misdannelser (1 – 5).
I undersøkelser av spontane utfall uten sammenheng med gjentakelse er den biologiske fortolkningen antakelig mer komplisert. I slike undersøkelser bør man også vurdere faktorer som er knyttet til skiftet av partner, slik som for eksempel seleksjon av spesielle individuelle egenskaper eller endringer i livsstil og atferd som kan være en følge av, ikke en årsak til, skiftet av partner (6). Det er også mulig at effekter som knyttes til skifte av partner kan modifiseres av andre forhold. For eksempel er det kjent at kvinner med høy utdanning er mindre utsatt for ugunstig svangerskapsutfall enn kvinner med lavere utdanning (7, 8), og skifte av far til barnet er heller ikke så vanlig blant kvinner med høy utdanning (9, 10). Derfor er det av interesse å undersøke om sammenhengen mellom skifte av partner og svangerskapsutfall kan variere mellom kvinner med ulikt utdanningsnivå.
Vi har undersøkt sammenhengen mellom skifte av partner mellom første og andre fødsel og risikoen for uheldige svangerskapsutfall ved å bruke data fra Medisinsk fødselsregister. Vi undersøkte spedbarnsdødelighet, risikoen for fødsel før termin og risikoen for lav vekt for første og andre barn hos mødre som hadde skiftet partner mellom fødslene og mødre som hadde samme far til begge barna.
Materiale og metode
Medisinsk fødselsregister har registrert rundt 1,8 millioner fødsler fra 1967 til og med 1998. Jordmødre og fødselsleger må fylle ut et standardisert skjema, som sendes til registeret for hver enkelt fødsel i landet (1, 5). Sentrale elementer er bl.a. barnets fødselsvekt, fødselslengde og svangerskapets varighet beregnet fra siste menstruasjon.
Begge foreldre er registrert, og mødre som har barn med forskjellige menn, kan derfor skilles fra mødre som har samme far til sine barn. Vi begrenset denne undersøkelsen til kvinner som hadde født minst to ganger. Totalt inngikk 491 330 mødre, av disse hadde 30 176 skiftet partner fra første til andre barn.
Opplysninger om utdanningsnivå fikk vi fra Statistisk sentralbyrå. Antall år på skole ble brukt som indikator på utdanningsnivå. Utdanningslengde på ti år eller kortere ble klassifisert som lav, mellom 11 og 14 års skolegang ble klassifisert som middels, og 14 års utdanning eller mer ble oppfattet som høy utdanning. Denne inndelingen faller sammen med reviderte nasjonale anbefalinger (11).
Spedbarnsdød be definert som dødsfall blant levendefødte i løpet av første leveår. Fødsel før termin ble definert som fødsel før 37 ukers svangerskap, og lav fødselsvekt ble definert som vekt under 2 500 g, uavhengig av svangerskapslengde. Kvaliteten på opplysningene om svangerskapets varighet er blitt vurdert som tilfredsstillende med en metode som er beskrevet tidligere (12).
I analysene ble svangerskapsutfallet i første og i andre fødsel for mødre som skiftet partner mellom svangerskapene og mødre som hadde samme partner sammenlikhet. Fødslene ble delt inn i tre tidsperioder (1967 – 76, 1977 – 86 og 1987 – 98), mors alder ble delt i femårskategorier og avstanden mellom fødslene ble delt i toårskategorier. Vi brukte stratifisering og logistisk regresjon for å estimere oddsratio som uttrykk for relativ risiko og for å justere for mulige konfunderende effekter av mors alder, avstand mellom fødslene, tidsperiode og mors utdanningsnivå.
Resultater
I perioden 1967 til og med 1998 har det vært en økende tendens til at kvinner har barn med forskjellige menn (tab 1). Andelen kvinner som har skiftet partner fra første til andre barn har økt fra 2,9 % i den første til 9,3 % i den siste tiårsperioden. Samtidig har utdanningsnivået økt jevnt. Mens 10 % av de fødende hadde høy utdanning (14 år eller mer) i første del av perioden, økte denne andelen til 21,9 % i siste tiårsperiode. Det var mer enn dobbelt så vanlig å skifte partner mellom første og andre barn for mødre med lavt utdanningsnivå (ti år eller mindre) enn for mødre med høyt. Denne tendensen er dessuten blitt forsterket gjennom hele perioden (tab 2).
|
Tabell 1 Andel mødre som skiftet partner fra første til andre fødsel. Fødsler i Norge 1967 – 98
|
|
Fødselsår for andre fødsel
|
Alle mødre¹
|
Skiftet partner
|
Andel (%)
|
|
1967 – 76
|
128 736
|
3 829
|
2,9
|
|
1977 – 86
|
146 415
|
6 238
|
4,3
|
|
1987 – 98
|
216 179
|
20 109
|
9,3
|
|
|
|
|
|
1967 – 98
|
491 330
|
30 176
|
6,1
|
| [i] |
|
Tabell 2 Andel mødre med ulik partner ved første og andre fødsel, etter mors utdanningsnivå. Fødsler i Norge 1967 – 98
|
|
Fødselsår ved andre fødsel
|
Utdanning
|
Alle mødre
|
Skiftet partner
|
Andel (%)
|
|
1967 – 76
|
Lavt nivå
|
28 830
|
1 329
|
4,6
|
|
Middels
|
82 294
|
2 042
|
2,5
|
|
Høyt nivå
|
12 808
|
246
|
1,9
|
|
|
|
|
|
|
1977 – 86
|
Lavt nivå
|
17 340
|
1 238
|
7,1
|
|
Middels
|
100 882
|
3 861
|
3,8
|
|
Høyt nivå
|
24 011
|
840
|
3,5
|
|
|
|
|
|
|
1987 – 98
|
Lavt nivå
|
14 879
|
2 735
|
18,4
|
|
Middels
|
147 369
|
14 404
|
9,8
|
|
Høyt nivå
|
47 251
|
2 526
|
5,3
|
For mødre som hadde samme partner ved begge de to fødslene var spedbarnsdødeligheten redusert fra 8,3 per 1 000 for første barn til 6,8 per 1 000 for det andre barnet. For mødre som skiftet partner mellom fødslene var spedbarnsdødeligheten 8,1 per 1 000 for den førstefødte og 7,5 per 1 000 for det andre barnet (tab 3). Etter justering for mors alder, tidsperiode og mors utdanning var det ingen forskjell i spedbarnsdødelighet for det første barnet for mødre som hadde samme far for begge og mødre som hadde forskjellige fedre til de to barna (relativ risiko 0,9, 95 % konfidensintervall 0,8 – 1,1). Men for det andre barnet var spedbarnsdødeligheten betydelig høyere (relativ risiko 1,5, 95 % konfidensintervall 1,3 – 1,7) for mødre som hadde skiftet partner, også etter justering for avstand mellom fødslene (tab 3).
|
Tabell 3 Relativ risiko for spedbarnsdød, fødsel før termin og lav fødselsvekt for første og andre barn til mødre som skiftet partner mellom fødslene og mødre som fikk begge barn med samme mann. Fødsler i Norge 1967 – 98
|
|
Første fødsel
|
|
|
|
|
Andre fødsel
|
|
|
|
|
Tilfeller
|
Mødre
|
(%)
|
|
Relativ risiko¹
|
(95 % KI)
|
|
Tilfeller
|
Mødre
|
(%)
|
|
Relativ risiko²
|
(95 % KI)
|
|
Spedbarnsdød
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Samme barnefar
|
3 832
|
461 154
|
(0,83)
|
|
1,0
|
|
|
3 121
|
461 154
|
(0,68)
|
|
1,0
|
|
|
Skiftet barnefar
|
244
|
30 173
|
(0,81)
|
|
0,9
|
(0,8 – 1,1)
|
|
225
|
30 176
|
(0,75)
|
|
1,5
|
(1,3 – 1,7)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Fødsel før termin
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Samme barnefar
|
27 552
|
439 312
|
(6,3)
|
|
1,0
|
|
|
21 198
|
432 061
|
(4,9)
|
|
1,0
|
|
|
Skiftet barnefar
|
2 089
|
27 827
|
(7,5)
|
|
1,1
|
(1,0 – 1,2)
|
|
1 967
|
27 593
|
(7,1)
|
|
1,3
|
(1,2 – 1,4)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Lav fødselsvekt
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Samme barnefar
|
20 673
|
460 135
|
(4,5)
|
|
1,0
|
|
|
13 352
|
460 315
|
(2,9)
|
|
1,0
|
|
|
Skiftet barnefar
|
1 616
|
30 100
|
(5,4)
|
|
1,2
|
(1,1 – 1,3)
|
|
1 511
|
30 118
|
(5,0)
|
|
1,5
|
(1,4 – 1,6)
|
| [i] |
For mødre som hadde samme far til begge barna var risikoen for å føde før termin redusert fra første (6,3 %) til andre (4,9 %) fødsel (tab 3). Risikoen holdt seg omtrent uforandret fra første (7,5 %) til andre barn (7,1 %) for mødre som skiftet partner mellom fødslene. Etter justering for mors alder, tidsperiode og mors utdanning var risikoen for fødsel før termin for første fødsel litt høyere (relativ risiko 1,1, 95 % konfidensintervall 1,0 – 1,2) blant kvinner som senere fikk sitt andre barn med en annen mann (tab 3). Ved andre fødsel var denne økte risikoen noe forsterket (relativ risiko 1,3, 95 % konfidensintervall 1,2 – 1,4).
Resultatene for lav fødselsvekt viste et tilsvarende mønster som for fødsel før termin (tab 3). For kvinner som hadde samme far til begge barn var risikoen for lav vekt betydelig redusert fra første (4,5 %) til andre (2,9 %) barn. For kvinner som skiftet partner mellom fødslene var risikoen for lav vekt omtrent den samme for første (5,4 %) og andre (5,0 %) barn. Etter justering for mors alder, tidsperiode og mors utdanning var risikoen for lav vekt hos det første barnet litt høyere (relativ risiko 1,2, 95 % konfidensintervall 1,1 – 1,3) for kvinner som senere fikk sitt andre barn med en annen mann. Risikoen for det andre barnet var enda høyere (relativ risiko 1,5, 95 % konfidensintervall 1,4 – 1,6), og justering for avstand mellom fødslene endret ikke dette resultatet.
Diskusjon
Ved å bruke data fra nesten en halv million fødsler i Norge fant vi at risikoen for spedbarnsdødelighet, fødsel før termin og lav fødselsvekt var høyere for det andre barnet blant kvinner som hadde skiftet partner mellom første og andre fødsel enn blant kvinner som hadde samme far til begge barna.
Observasjonsperioden dekket mer enn 30 år, og viser at det er blitt stadig vanligere at kvinner får barn med mer enn én mann. En konsekvens av dette er at kvinner som får ny partner har lengre avstand mellom fødslene, og de er også litt eldre enn andre kvinner når de får sitt andre barn (5). Begge disse faktorene kan påvirke svangerskapsutfallet. I analysen justerte vi derfor for forskjeller i mors alder og for avstand mellom fødslene, siden disse faktorene kunne virke forstyrrende på resultatene. På samme måte justerte vi for mors utdanningsnivå, fordi tidligere undersøkelser tyder på at høy utdanning beskytter mot uheldige svangerskapsutfall (7, 8).
Man kan sette opp hypotesen om at ugunstige utfall forekommer oftere blant mødre som har skiftet partner mellom første og andre svangerskap enn blant mødre som har samme far til begge barn. Den underliggende grunnen kan enten være at kvinner som har skiftet partner mellom fødslene utgjør en selektert gruppe av kvinner med spesielle egenskaper som øker risikoen for uheldige svangerskapsutfall, eller alternativt, at skifte av partner også er knyttet til endringer i livsstil eller atferd som har ugunstige virkninger på svangerskapsutfallet (6).
For å forklare resultatene våre kan begge disse hypotesene være nyttige. «Seleksjonshypotesen» impliserer at kvinner som har ulike fedre til sine barn, har høyere forekomst av risikoatferd, som at de for eksempel røyker eller drikker mer alkohol enn andre kvinner, også i svangerskapet, eller at de generelt har dårligere kostholdsvaner (6, 13, 14). Vi prøvde å nærme oss denne muligheten ved å bruke data som nylig er samlet inn ved Medisinsk fødselsregister, som blant annet inneholder opplysninger om mødrenes røykevaner før og under svangerskapet. Blant 68 427 kvinner med minst to fødsler var røyking i svangerskapet nesten tre ganger så vanlig (oddsratio 2,9, 95 % konfidensintervall 2,7 – 3,0) blant kvinner som hadde skiftet partner mellom første og andre svangerskap enn hos kvinner som hadde samme far til begge barn.
Man skulle forvente at disse kvinnene var mer utsatt for uheldige svangerskapsutfall også ved første fødsel. Men resultatene viser at risikoen for uheldig utfall for første fødsel bare var litt forhøyet i forhold til kvinner som hadde samme far til begge barn. Dette kan svekke hypotesen om at disse kvinnene har høyere forekomst av risikoatferd. En annen mulighet kan være at risikoen for uheldige svangerskapsutfall øker med varigheten av røyking, slik at røyking blant gravide gjør økende skade med økende paritet. Med andre ord kan kvinner som vanligvis røyker, men som slutter å røyke når de er gravide, ha en høyere risiko for uheldig svangerskapsutfall enn kvinner som aldri røyker.
Det er også mulig at endringer i livsstil eller sosiale omstendigheter kan følge av skifte av partner, og at slike endringer kan være utslagsgivende for svangerskapsutfallet. Det kan tenkes at kvinner forandrer atferd fra ett svangerskap til det neste, men det gjenstår å vise at kvinner som har skiftet partner mellom svangerskapene endrer sin atferd i svangerskapet på en systematisk uheldig måte sammenliknet med kvinner som har samme mann i begge svangerskapene.
I mange tidligere undersøkelser av svangerskapsutfall knyttet til skifte av partner har man satt søkelys på gjentatte uheldige svangerskapsutfall (1 – 5). Effekter knyttet til skifte av partner er derfor blitt tilskrevet forandringer i paternelle antigener eller paternelle gener. I denne undersøkelsen har vi ikke studert tilstander som kan gjenta seg fra ett svangerskap til det neste, i stedet har vi konsentrert oss om spontane svangerskapsutfall. Det er mindre klart at skifte av partner kan gjenspeile effekter av genetiske forandringer eller ulike paternelle antigener i denne situasjonen. I stedet for å resultere i svangerskapsutfall som er systematisk uheldige, virker det mer sannsynlig at endringer i paternelle gener eller antigener fører til heterogene utfall.
