Hans-Georg Gadamer (1900 – 2002). Foto SCANPIX/AP
«Legekunst» kan fort bli en floskel som skjuler uklar tenkning eller manglende vilje til konkret analyse av beslutningsgrunnlaget. Begrepet er likevel viktig for å fastholde legearbeidets grunnlag i situasjonsbestemt skjønnsutøvelse, og det er stadig gjenstand for drøfting (1 – 3). En nærmere analyse av hva legekunst er, støter imidlertid på vansker. Vi henvises til allmenne formuleringer som «dømmekraft», «situasjonsforståelse», evnen til «å møte» pasienten osv. Det er som om vi ikke kommer bak slike lett sjargongpregede formuleringer. Har vi kanskje mistet vesentlige forutsetninger for å forstå hva som en gang lå i begrepet? En artikkel av den tyske filosofen Hans-Georg Gadamer kaster lys over dette.
Gadamers hovedverk Wahrheit und Methode fra 1960 (4) har satt varige spor etter seg i moderne filosofi og vitenskapsteori, og han regnes gjerne som den fremste representanten for filosofisk hermeneutikk. Gadamer interesserte seg også spesifikt for medisin. I artikkelsamlingen The enigma of health (5), som særlig er ment å lære pasienter å ta vare på seg selv og ikke gå til legen i utrengsmål (Gadamer, personlig meddelelse), drøftes ulike sider ved lege-pasient-forholdet samt mer allmenne medisinsk-filosofiske spørsmål.
I artikkelen Apologia for the art of healing forsøker han å ta på alvor at vi i vår tid synes å nærme oss legekunsten med en tapserfaring. Gadamers tese er at legekunsten representerer en særegen form for praktisk vitenskap vi ikke lenger har noe adekvat begrep for: «Medicine itself represents a peculiar kind of practical science for which modern thought no longer possesses an adequate concept» (5, s. 39). Dilemmaet er nærmere bestemt at vi for å forstå hva legekunsten er, henvises til en arkaisk måte å tenke om naturen på. Men siden antikkens naturforståelse bare til en viss grad er tilgjengelig for oss, unndrar legekunsten seg en eksplisitt begrepsliggjøring. Dette er en utfordrende påstand. Det finnes en omfattende litteratur om etiske og kommunikative aspekter ved lege-pasient-forholdet: Og er ikke kunnskapsbasert medisin, for eksempel, et storstilt forsøk på å gi begrepet legekunst et vitenskapelig innhold?
Techne
For å forstå opprinnelsen til begrepet legekunst, trekker Gadamer linjene tilbake til den hippokratiske tradisjon og Aristoteles. Aristoteles var legesønn, og han brukte ofte medisinen som et eksempel på ekte vitenskap. Forskjellen mellom legen og andre som forsøker å hjelpe syke, er ifølge Aristoteles at legen har viten om det allmenne. Legen forstår hvorfor en bestemt terapi virker fordi han har kjennskap til sammenhengen mellom årsak og virkning. Denne kjennskap til det allmenne forholdet mellom årsak og virkning skal ikke forstås slik at legen besitter en kunnskap om det allmenne som så anvendes i praksis. Vårt moderne skille mellom teori og praksis var fremmed for grekerne. For å forstå det aristoteliske perspektivet, er det nødvendig å bringe inn begrepet «techne», poengterer Gadamer. Techne er en egen form for praktisk kunnskap, en evne til å frembringe et produkt. I vår tid er vi imidlertid så gjennomsyret av tanken om skillet mellom teori og praksis at vi antakelig har vanskelig for å forstå hva techne opprinnelig betydde. Det nærmeste vi kommer, er nettopp talen om «kunst» og at det dreier seg om en kompetanse til å skape et verk, et produkt.
Ifølge Gadamer kan vi definere legekunst via begrepet techne, men bare på visse vilkår. Vi sier gjerne at legen behandler sykdom, og at tilheling i den forstand er et resultat av legens inngripen. Men det er vanskelig å oppfatte tilheling som et produkt. Legen skaper ikke et verk ut fra et bestemt materiale, slik en skulptør skaper en skikkelse av leire. Hvis vi skal kunne si at legekunsten er en kunst i betydningen «techne», må det bety at legekunsten er evnen til gjenopprettelse. Legen fremstiller ikke noe nytt, et verk, som kan stå der som et bevis på at legen har en bestemt kompetanse, slik skulpturen står der som et bevis på billedhuggerens evner. Det legen gjør, er å bidra til at den syke gjenfinner en tidligere tilstand. Problemet er at man ikke kan se på den tidligere syke at det er legens inngripen som har gjort ham frisk, slik vi på en skulptur kan merke billedhuggerens særegne stil. Legen kan ikke, som billedhuggeren, tre tilbake og betrakte sitt verk. Legens verk har egentlig aldri vært hans, sier Gadamer. Det forblir derfor et åpent spørsmål hvorvidt det er legens inngripen eller naturen selv som har gjort den syke frisk. Det er en eiendommelighet knyttet til legekunsten at vi på den ene side oppfatter den som livsviktig. Vi kan ha sterke erfaringer av at legens inngripen redder liv. På den annen side kan man spørre om legens inngripen virkelig betyr noe fra eller til. Skjebnegudinnen, Tykhe, og techne står her i et særskilt spenningsforhold til hverandre, sier Gadamer. Og legen kan like lite bevise sin kunst overfor seg selv som han kan bevise den overfor andre, poengterer han.
Arkaisk naturbegrep
Når man i antikken snakket om techne, var det alltid med henblikk på et naturbegrep. Techne ble forstått som evnen til å etterlikne naturen og til å utnytte og utfylle det spillerom naturen gir. Problemet med legekunsten som techne er imidlertid at den ikke kan forstås som en etterlikning av naturen. For legekunstens mål er ikke å skape noe kunstig. Legekunsten skal bidra til sunnhet, det vi si det naturlige selv. Den dreier seg ikke om å finne opp noe nytt, men om å gjenopprette sunnhetens likevekt. I det øyeblikk legen lykkes, gjør hun seg selv overflødig. Dette er et naturbegrep som skiller seg vesentlig fra det moderne naturvitenskapelige. For oss er «natur» uløselig knyttet til naturvitenskapen, slik denne har utviklet seg etter Galilei. Det spesielle med de moderne naturvitenskapene er at de forstår viten om naturen som evnen til å produsere bestemte virkninger, sier Gadamer. Vårt begrep om teknikk, til forskjell fra techne, er en selvstendiggjøring av denne evnen. Og jo mer vi går inn i denne tekniske måten å tenke på, desto mer tilspisset blir det paradoksale. Jo mer vi tenker om naturen fra et inngripende, teknisk perspektiv, desto tydeligere blir det at denne tekniske tilnærmingen støter an mot en bestemt grense: Vi kan nemlig ikke forholde oss til vår egen natur på denne tekniske måten, for vi kan ikke fullt ut objektivere oss selv.
Gadamer innfører på dette punkt et begrep om likevekt eller balanse. Likevektstanken har vært sentral i medisinen helt siden Hippokrates. I gresk tenkning var det ikke bare sunnhet som ble oppfattet som en likevektstilstand, naturen som sådan ble fastholdt ved hjelp av dette begrepet. Kosmos betyr orden, og naturen ble oppfattet som en helhet hvor hendelser gjentok seg regelmessig – rettmessig, kunne vi nesten si. Legens inngripen blir følgelig å forstå som et forsøk på å gjenopprette en forstyrret likevekt.
Gadamer peker her på at det å gjenvinne likevekten, å gjenvinne balansen, ikke erfares som en kontinuerlig overgang fra én tilstand til en annen, men som et plutselig omslag. Å lage noe, en skulptur for eksempel, er derimot en langvarig prosess, hvor en rekke deloppgaver møysommelig utføres. Vi kan tenke på det som det å bygge et hus, hvor stein legges på stein. Men det å gjenvinne balansen er en helt annen type erfaring. I det øyeblikk balansepunktet finnes, vil den som arbeider med å balansere en gjenstand, liksom bli «støtt» tilbake. Dette kjenner vi fra legekunsten, hvor det ofte vil være slik at legen lykkes med sin hjelpende virksomhet i det øyeblikk hun gjør seg selv overflødig. Psykoterapi er et kroneksempel. Dette betyr, ifølge Gadamer, at «medical practice is not concerned with actually producing equilibrium … but rather is always concerned with arresting and assisting the fluctuating equilibrium of health» (5, s. 37).
Det dreier seg alltid om å fange opp og å hanskes med en likevekt som svikter. Enhver forstyrrelse av likevektstilstanden, i form av sykdom for eksempel, er bundet til det moment av likevekt som fortsatt er der. Dette er grunnen, sier Gadamer, til at legens inngripen ikke bør forstås som at hun bevirker noe bestemt, men først og fremst må forstås som en styrking av de faktorer i situasjonen som virker i retning av å opprettholde likevekten. Legens inngripen er derfor alltid tvetydig: Den representerer selv en forstyrrende faktor, samtidig som den kan bli et moment som styrker spillet mellom de balanserende faktorer.
Legekunsten kan altså aldri gå opp i et begrep om det å produsere noe nytt, siden erfaringen av å kunne noe, av å få det til, for legen melder seg i form av at det naturlige gjenopprettes. Denne særegne gjenopprettingens kunst mangler vi, slik Gadamer ser det, et fullgodt begrep for i vår tid.
Legekunst som grensebegrep
Den moderne arvtaker til techne er teknologi. Men det er både lite fristende, og, som Gadamer viser, saklig sett ukorrekt, å definere legekunst som en form for teknologi. Hva står da igjen? Gadamer gir ikke noe klart svar. Han viser imidlertid at problemet med å definere legekunst avspeiler en bestemt historisk utvikling. Ofte går man til antikkens skrifter for å få, om ikke forklaringer, så i hvert fall synspunkter og perspektiver som kan utdype forståelsen av legegjerningen. Det Gadamer tilbyr, er tvert imot bevisstheten om en grense for forståelsen. Og denne historisk påtvungne taushet bringer oss nær et av medisinens smertepunkter: Enkelttilfellet vil alltid forbli et «ukontrollert» eksempel, der kunnskapsbasert viten er én av flere innfallsvinkler.
På godt og vondt lever vi i en teknologisk tidsalder hvor skillet mellom det ønskelige og det uønskede er vanskelig å trekke. Det er ikke lenger, som i antikken, innfelt i en naturforståelse. Den moderne legen er derfor, i en helt annen forstand enn Hippokrates, ensom i sine vurderinger. Hun er riktignok avhengig av ulike diskurser – med pasienter, pårørende, kolleger osv. – men naturens orden kan hun ikke enkelt vise til. Eutanasidebatten er et talende eksempel. Hvis legen her begrunner skillet mellom aktiv og passiv dødshjelp ved å vise til at i det sistnevnte tilfellet lar man «naturen» gå sin gang, er det gefundenes fressen for filosofer og etikere. Det er først og fremst som manipulerbar størrelse, ikke i seg selv, naturen er tilgjengelig for vårt galileiske blikk. Egentlig er det ikke da så rart at fristelsen blir stor til å redefinere det kliniske skjønn via beslutningsteoretiske algoritmer kombinert med plikt- eller nytteetiske handlingsregler.
Samtidig kan vi, kanskje bare glimtvis, ane at vi også er bundet til en helt annen orden enn den teknologisk og vitenskapelig formidlede. Gadamers paradoksale forsvar for legekunsten minner oss om vårt doble forhold til naturen. Naturen er både gjenstand for beherskelse og det vi nettopp ikke kan beherske. Hans forsvar for legekunsten blir en advarsel mot å gå for langt i forsøkene på å fylle begrepet med et moderne innhold i form av etikk og kommunikasjonstiltak, men også en advarsel mot å la den moderne forståelsen av «teknikk» ta overhånd i medisinsk praksis. Slik forstått taler Gadamer direkte til en situasjon hvor instrumentaliseringen av medisinske forståelses- og praksisformer går hånd i hånd med etikksatsing og kommunikasjonstrening.
