Fastlegen ordinerer medikamenter og vurderer tiltak på bakgrunn av medikamentkortet i pasientens journal, mens hjemmesykepleien administrerer medikamenter på bakgrunn av utskrift fra medikamentkortene i sitt journalsystem. Forskjeller mellom disse kortene kan i verste fall føre til at pasienter får feil medisin eller feil dose og at justering av medikasjon blir gjort på feil grunnlag. Slik feilmedisinering kan medføre en helsetrussel for pasientene (1 – 5 ).
Formålet med studien var ved enkel kvantitativ analyse å påvise forskjeller og vurdere årsakene til eventuelle uoverensstemmelser mellom hjemmesykepleiens kort og fastlegens medikamentkort for alle pasientene med fastlege ved ett bestemt legesenter.
Materiale og metode
Studien omfatter alle de 38 pasientene hvis medikamenter ble administrert i dosetter og satt som depotinjeksjoner innen en bestemt hjemmesykepleiesone der samtlige pasienter hadde fastlege ved ett bestemt legesenter. Antall «faste» medikamenter og «ved behov»-medikamenter ble registrert i begge journalene. I tillegg ble det fra fastlegens journalsystem også registrert antall «tidligere» medikamenter der dato og mengde tilsa at de fortsatt var i bruk.
Studien er en ren kvantitativ analyse. Der det i en av journalene stod oppført et medikament som ikke var journalført i det andre systemet, registrerte vi en feil. Feil ble også registrert dersom et medikament var oppført i feil rubrikk – for eksempel at «tidligere» medikamenter hos fastlegen ble registrert som «faste» medikamenter hos hjemmesykepleien.
For statistiske analyser ble materialet delt i tre kategorier på bakgrunn av totalt antall medikamenter. Vi estimerte total enighet over de tre kategoriene og proporsjonal enighet for hver av kategoriene. Enighet korrigert for tilfeldig enighet, sjansekorrigert enighet, ble estimert via Cohens kappa (6 ). Til slutt vurderte vi om feilene samvarierte med antall gitte medikamenter ved hjelp av et Bland-Altmann-plott, som er et plott av differansen i antall medikamenter i journalene mot det tilsvarende gjennomsnittlige antall medikamenter for hver pasient.
Alle analyser ble gjort med SPSS for Windows.
Resultater
Undersøkelsen omfattet 21 kvinnelige og 17 mannlige brukere av hjemmesykepleien. Til disse ble det administrert 201 «faste» medikamenter og «ved behov»-medikamenter. 32 av pasientene (84 %) brukte mer enn ett medikament og 20 (53 %) mer enn tre medikamenter. Vi fant manglende samsvar mellom medikamentkortene i 34 av journalene (90 %). I fire av journalene (11 %) ble det funnet fullstendig overensstemmelse, men i to av disse var det bare administrert ett medikament.
Hos 16 av pasientene (42 %) manglet mer enn ett medikament og hos fire (11 %) mer enn tre medikamenter i fastlegens journal. Motsatt fant vi at det manglet mer enn ett medikament i 14 (37 %) og mer enn tre medikamenter i fem av journalene (13 %) til hjemmesykepleien.
I 11 av journalene (29 %) fant vi at medikamenter ordinert av lege som «tidligere» medikamenter, ble gitt som «fast» eller «ved behov»-medikasjon av hjemmesykepleien.
Fastlegen hadde 27 «tidligere» medikamenter og 180 «faste» eller «ved behov»-medikamenter i sin journal, men bare 146 (71 %) av disse var journalført hos hjemmesykepleien. Dermed «forsvant» 61 av de ordinerte medikamentene. Hjemmesykepleien gav i alt 201 «faste» eller «ved behov»-medikamenter, 146 var ordinert av fastlegen, mens 55 var ordinert av en annen behandler.
Total enighet estimerte vi til 53 %. I medikamentkort med null eller ett medikament var enigheten bare 54 %, for to til seks medikamenter var enigheten 44 %, mens den for flere enn seks medikamenter var 63 %. Enighet korrigert for tilfeldig enighet var kappa = 0,29 (95 % konfidensintervall 0,12–0,47) (tab 1). Forskjellene i journalene var uavhengig av antall medikamenter, og det var ikke større forskjeller med økende antall medikamenter (fig 1).
Tabell 1 Total og proporsjonal enighet for antall medikamenter i journalene
Antall faste medikamenter og «ved behov»-medikamenter journalført av fastlegen
< 1¹
2 – 6²
> 6³
Totalt
Antall faste medikamenter og «ved behov»-medikamenter journalført av hjemmesykepleien
< 1¹
14
13
2
29
2 – 6²
6
11
6
23
> 6³
3
3
12
18
Totalt
23
27
20
70
Total enighet: 52,8 %
[i]
Bland-Altmann-plott for sammenheng mellom antall medikamenter notert i henholdsvis fastleges og hjemmesykepleiers journal
Diskusjon
Antall medisiner til samme pasient i journalsystemene til hjemmesykepleien og fastlegen var svært forskjellig. Dette viser at feilmedisinering forekommer, noe vi mener kan representere en helserisiko. Resultatene reiser en rekke spørsmål, men først og fremst hvilke praktiske konsekvenser dette har for pasientene. I tillegg kommer problemer knyttet til at pasientene ikke tar medisinene de får, noe som må vurderes uavhengig av våre resultater.
Bare 146 av 207 medikamenter ordinert av fastlegen ble gitt til pasientene – 61 av de ordinerte medikamentene «forsvant». Dette kan til en viss grad skyldes at familie, venner, hjelpeverge eller pasienten selv stod for medisineringen. Denne manglende overensstemmelsen kan bero på feil i journalføringen eller manglende informasjon fra fastlege til hjemmesykepleien om endringer i medisinering eller administrasjonsmåte.
55 av medikamentene som ble gitt til pasientene, var ikke oppført i fastlegens journal. Disse medikamentene ble sannsynligvis gitt av sykehuslege eller legevaktlege. Manglende journalføring av disse medikamentene kan bero på for dårlig tilbakemelding fra hjemmesykepleien til fastlege om endringer, eller feil i journalføringen. Feilene kan føre til at fastlegen, kanskje spesielt vikarer, ikke har tilstrekkelig informasjon til å vurdere eventuelle medikamentinteraksjoner ved endringer i medikasjonen.
11 av journalene inneholdt medikamenter som var feilaktig kategorisert som «tidligere» medisin i fastlegens journal. Det aktuelle journalsystemet (ProfDocVision v3.6A) kan ikke produsere medikamentlister som inneholder «tidligere» medisin. Eventuelle tillegg til henvisninger og epikriser vil følgelig kunne bli mangelfulle. Feilen beror sannsynligvis på at fastlegen eller medhjelperne ikke kategoriserer de sist utskrevne reseptene som «fast» eller «ved behov»-medikasjon.
Enighet korrigert for tilfeldig enighet (Cohens kappa) mellom antall medikamenter i de to journalsystemene var bare middels (k = 0,29) (6 ). Den totale enigheten var imidlertid 53 %, men dette estimatet tar ikke hensyn til tilfeldig enighet eller hvor i materialet enigheten var størst og minst. Viktigere er det at analysene viser middels enighet uavhengig av antall medikamenter, noe som tyder på at de observerte uoverensstemmelsene skyldes systematiske feil i organiseringen av arbeidet med journalene.
Vi har ikke presentert noen kvalitativ analyse av type medikamenter eller dosering, men vi fant ulikheter i journalsystemene for så vel warfarin, metoprolol, beta-2-adrenerge stoffer som acetylsalisylsyre.
Hjemmesykepleien fører i dag egen journal. Tilfredsstillende samsvar mellom journalene til pasientens behandlere og hjemmesykepleien vil først foreligge når det blir en felles journal (eller en universell reseptmodul) for hver pasient (1 ). Dette kan for eksempel løses i form av en serverbasert løsning der alle behandlere har lik tilgang.
Skal dagens system for medisinering opprettholdes, må kommunikasjonen mellom hjemmesykepleie og fastlege endres slik at journalføringen kvalitetssikres. Omleggingen av rutiner vil generere et vesentlig arbeidspress på en allerede sterkt arbeidstynget profesjon, men for å opprettholde forsvarlig medisinsk praksis må dette arbeidet utføres.
Konklusjon
Bare halvparten av medisinkortene i journalene til fastlegen og kortene til hjemmesykepleien stemmer overens. Avvikene i journalene skyldes systematiske feil i føring av medikamentkortene, dårlig kommunikasjon mellom instansene, samt manglende kvalitetssikring av arbeidet. Feilmedisineringen representer etter vår mening en potensiell helserisiko for pasientene.
