Pasienterfaringer i norske sykehus – endringer over tid?

Materiale og metode

Prosjektet Resultatforskning og kvalitetsevaluering (RESKVA) er et nasjonalt prosjekt som HELTEF har gjennomført ved 14 norske sykehus på oppdrag av det daværende Sosial- og helsedepartementet. Sykehusene utgjør et tilfeldig utvalg, stratifisert med henblikk på sykehustype og helseregion (tab 1).

Ved hvert av sykehusene ble pasienter ved indremedisinske, kirurgiske og ortopediske avdelinger inkludert.

Vi innhentet opplysninger om pasientopphold inkludert diagnose, prosedyrer og hvilke poster pasientene hadde ligget ved fra sykehusenes pasientadministrative datasystem. Pasientene ble knyttet til den posten hvor de hadde vært lengst.

RESKVA ble gjennomført som tverrsnittsundersøkelser ved de samme 14 sykehusene i 1996 og 1998. Høsten 2000 ble det gjennomført en tredje undersøkelse etter samme mal ved til sammen 20 sykehus. Sju av sykehusene var med i alle tre undersøkelsene (tab 1). Totalt 46 av de 131 postene som var med i RESKVA i 1996 var også med både i 1998 og 2000. Materialet som presenteres her, utgjør de pasienter som var inkludert i prosjektet og som ble knyttet til den kohorten av sykehusposter som deltok alle tre gangene. I 1996 utgjorde det 6 577 pasienter, i 1998 6 912 og i 2000 6 602.

I RESKVA ble det utviklet et selvadministrert spørreskjema for å måle pasienterfaringer. På bakgrunn av eksplorerende faktoranalyse og teoretiske vurderinger, er 24 av spørsmålene kombinert til ti additive indekser (ramme 1). Spørsmålene har tipunkts svarskala. Variasjonsbredde for alle indeksene er 0 – 100, og høy skåre representerer positive svar.

Pasientene fikk tilsendt spørreskjemaet seks uker etter utreise. De som ikke svarte fikk en purring etter fire uker.

Vi omkodet diagnoser fra 1996 og 1998 til ICD-10. Hoveddiagnose ble gruppert etter hovedkapittel i ICD-10. Kapitlene I, IV, IX, X, XI, XIII, XIV, XVIII og XIX utgjør separate dikotome variabler. Kapittel II og III ble slått sammen til én variabel og de øvrige ti ble samlet til én variabel. Pasienter med ukjent diagnose utgjør også en egen variabel. Kapittel XI, sykdommer i fordøyelsessystemet, var referansekategori i analysene.

Khikvadrattest ble brukt til å teste forskjeller i andeler. Ved kontinuerlige avhengige variabler er t-test eller enveis variansanalyse (ANOVA) med Dunnetts T3-test for multiple sammenlikninger brukt til å teste forskjeller. Lineær regresjon er benyttet i multivariate analyser med alder, kjønn, avdelingstype, sykehustype, hoveddiagnose og om innleggelsen var elektiv som forklaringsvariabler.

Endring over tid ble undersøkt ved at vi la inn år i de multivariate analysene som en kontinuerlig variabel med verdiene 0 for 1996, 2 for 1998 og 4 for 2000. Regresjonskoeffisienten, B, for år viser da beregnet endring i skåre per år, forutsatt at endringen var lineær over tid.

RESKVA-undersøkelsene er godkjent av Regional komité for medisinsk forskningsetikk. Statens helsetilsyn har gitt dispensasjon fra taushetsplikten i forbindelse med innsamling av data. Datatilsynet har gitt konsesjon for å opprette de nødvendige personregistre.

Resultater

Skjemaer som ikke var tilstrekkelig fylt ut, ble ekskludert fra de videre analysene, slik at analysene baserer seg på 3 448 svarere i 1996, 3 670 svarere i 1998 og 3 456 svarere i 2000. Tabell 2 viser materialet og svarandeler blant pasienter i den aktuelle kohorten av poster og samlet.

For å undersøke representativiteten i det materialet vi har benyttet i denne undersøkelsen, har vi sammenliknet 1996-svarerne fra den aktuelle kohorten av poster med de øvrige RESKVA-svarerne i 1996. Svarerne fra den aktuelle kohorten av poster var eldre (60 år mot 58 år, p = 0,001), det var større andel øyeblikkelig hjelp-pasienter (68 % mot 65 %, p = 0,002), større andel pasienter fra medisinske poster (54 % mot 50 %, p < 0,001), større andel pasienter fra regionsykehus og mindre fra sentralsykehus (henholdsvis 56 % mot 31 % og 22 % mot 48 %, p < 0,001).

Svarersammensetningen i vårt materiale var ikke helt det samme i 1996, 1998 og 2000. Andel pasienter fra medisinske poster varierte (54 %–57 %–55 %, p = 0,03) og andelen pasienter fra regionsykehus økte (56 %–59 %–62 %, p < 0,001). Også pasientenes fordeling på diagnoser endret seg noe fra undersøkelse til undersøkelse. Andelen med tilstander i sirkulasjonssystemet (ICD-10, kapittel IX) var størst i 1998 (22 %–26 %–20 %, p < 0,001), andel med tilstander i åndedrettsorganene (ICD-10, kapittel X) var størst i 1998 (7 %–8 %–6 %, p = 0,001) og andel hvor vi manglet diagnose var størst i 2000 (5 %–1 %–10 %, p < 0,001).

Gjennomsnittsskåren i 1996 var lavest for indeksene informasjon om tiden etter utskrivning (65,4), organisering (68,6), informasjon om legemidler (76,2) og informasjon om undersøkelser (79,9). Høyest skåre hadde sykepleietjenesten (84,6), sykehus og utstyr (83,1) og ivaretakelse av pårørende (82,9) (tab 3). Variansanalyse av indeksene stratifisert etter undersøkelsesår viste at det var statistisk signifikante forskjeller mellom undersøkelsene med hensyn til indeksene kommunikasjon, informasjon om undersøkelser, sykehus og utstyr og informasjon om tiden etter utskrivning (tab 3). Posthoctest viste at den statistisk signifikante endringen for informasjon om undersøkelser var mellom 1996 og 1998. For de tre øvrige endrede indeksene var det forskjellene mellom 1996 og 2000 som var statistisk signifikante.

Endringene over tid var relativt små. Størst endring var det for sykehus og utstyr, hvor endringen fra 1996 til 2000 var –3,3 fra 83,1 til 79,8 (tab 3). Beregnet endring i skåre per år for hver av de ti indeksene (regresjonskoeffisienten B), er vist i tabell 4 både for en ujustert og en justert modell. For indeksene kommunikasjon, sykehus og utstyr, ivaretakelse av pårørende og informasjon om tiden etter utskrivning finner vi endring som er assosiert med tid når man forutsetter at endringen er lineær med tiden. Resultatene er i prinsippet de samme om man tar hensyn til justeringsvariabler eller ikke (tab 4).

Ved undersøkelse på endring over tid i multivariate modeller for hver av sykehustypene og for pasienter utskrevet fra henholdsvis medisinske og kirurgiske avdelinger, var sykehus og utstyr den eneste indeksen som viste statistisk signifikant endring for alle undergruppene.

Diskusjon

Sett med pasientenes øyne har norske sykehus gjennom perioden 1996 – 2000 opprettholdt sin standard. På seks av de ti indeksene var det ikke noen statistisk signifikant endring i perioden, på tre en forbedring og på én en endring i negativ retning.

Alle de observerte statistisk signifikante endringene var små. Vi har benyttet et datamateriale som inneholder mange pasienter. I en slik situasjon vil selv ganske små forskjeller fremstå som statistisk signifikante, også forskjeller som ikke har særlig praktisk betydning eller er klinisk relevante. Betydningen av de observerte endringene vil være styrket om man kan knytte de til endringer i sykehustjenesten. Den eneste store reformen i undersøkelsesperioden er innføringen av innsatsstyrt finansiering. Helsemyndighetene har imidlertid i perioden lagt arbeid i å inspirere sykehusenes eiere og ansatte til å tenke gjennom sine holdninger, arbeidsmåter og organisasjonsmønstre på nytt. Det har blant annet skjedd gjennom debattene om organisasjonsutvikling i sykehus, om pasienten i sentrum og om kvalitetsforbedringsmetodikk. Man skal ikke se bort fra at man dermed har fått i gang avgrensede lokale reformer, som til sammen kan ha hatt slike effekter som vi påviser her.

Underskuddene i sykehusregnskapene har vært til dels meget store gjennom mange år. Vedlikehold og investeringer kan ha blitt forsømt og forklare den negative endringen for indeksen sykehus og utstyr. En annen mulig forklaring er at fallet i skåre er et uttrykk for en generell oppfatning i befolkningen av utviklingen i norske sykehus som ikke avspeiler den faktiske utviklingen. Medieoppslag om mangler, underskudd og innstramminger samt politikernes samstemte tale om behovet for ytterligere satsing, kan ha bidratt til å skape en oppfatning av forfall. Sikre svar på disse spørsmålene kan man imidlertid ikke få uten gjennom undersøkelser som er designet spesielt for det formålet.

En bærende idé i HELTEFs pasienterfaringsundersøkelser har vært at resultatene primært bør meldes tilbake til den instans der resultatet er «hentet fra», for det er den instans som best er i posisjon til å vurdere hvilke tiltak som eventuelt skal settes i verk. Informasjonen i denne artikkelen lokaliserer imidlertid ikke erfaringene, og fungerer dermed mest som en generell tilbakemelding til de sentrale helsemyndigheter om hvilke erfaringsområder som eventuelt bør gjøres til gjenstand for overordnet helsepolitisk interesse.

Materialet i vår undersøkelse skiller seg fra pasientene ved de postene som ikke var med i alle tre RESKVA-undersøkelsene, og er dermed ikke helt representativt for RESKVA-materialet som helhet eller for populasjonen av norske sykehuspasienter. Materialet kan likevel være egnet for å studere endring over tid. Vi har også vist at sammensetningen av pasienter i materialet vårt har endret seg noe fra første undersøkelse i 1996. En multippel regresjonsanalyse med kjønn, alder, hoveddiagnose, innleggelsesmåte, avdeling eller sykehustype som kontrollvariabler viste imidlertid at endringene i pasientenes erfaringer ikke kan tilskrives endring i pasientsammensetningen med hensyn til disse seks bakgrunnsvariablene. Vi kan imidlertid ikke utelukke at noe av de forskjellene vi har observert, skyldes endringer i pasientutvalget over tid som vi ikke har kontrollert for.

Svarandelen i denne undersøkelsen var 50 – 60 %. HELTEF har tidligere gjort en dybdeundersøkelse blant dem som ikke svarer (10). Resultater herfra viste at om lag en tredel av ikke-svarerne var for syke til å svare. Et utvalg av de øvrige ikke-svarerne ble oppringt og intervjuet. De svarte ikke annerledes på spørsmålene enn de som hadde svart på skjemaene. Vi mener derfor at resultatene i HELTEFs pasienterfaringsundersøkelser kan generaliseres til de pasienter som er i stand til å svare, men ikke til hele pasientmassen.

Et spørsmål ved få og små observerte endringer er om spørreskjemaet er i stand til å fange opp variasjon og endring. I rapporter og tilbakemeldinger til sykehusene har HELTEF vist at det er betydelig variasjon i resultater mellom emneområder, sykehus og sykehustyper (8) samt mellom poster ved samme avdeling. En mindre studie fra Sentralsjukehuset i Rogaland har også vist at skjemaet fanger opp endring etter gjennomføring av forbedringsprosjekter (Pettersen KI, Mowinckel P, Vaage S, poster ved the 6^th European Forum on Quality Improvement in Health Care, Bologna, 29.–31. mars 2001).

Vi har brukt variansanalyse (ANOVA), enkel og multippel regresjon til å teste om fordelingene og gjennomsnittsverdiene for de tre årene var forskjellige og om gjennomsnittene forandret seg med antall år siden den første RESKVA-undersøkelsen ble gjort i 1996. Ingen av disse teknikkene er laget med særlig henblikk på å følge utviklingen av en prosess over tid. Valget har fulgt av dataenes karakter. For å kunne benytte statistiske teknikker spesielt laget for å studere endring over tid slik som tidsserieanalyse eller statistisk prosesskontroll, må man planlegge undersøkelser med hyppigere målepunkter.

Konklusjon

Vi har metode og data som kan danne grunnlag for å benytte pasienterfaringer som kvalitetsindikator på nasjonalt nivå. Hovedfunnet i perioden 1996 til 2000 er gode resultater med en overveiende positiv tidstrend – med unntak for pasientenes vurdering av sykehus og utstyr, som har falt i perioden.