Utviklingen i fødselshjelp har ikke vært jevnt fremadskridende, men har skjedd i sprang innen relativt snevre tidsrammer. Gjennom 1970- og 1980-årene gjennomgikk fødselshjelp og svangerskapsomsorg så store endringer at det er dekning for å si at 1970 liknet mer på 1900 enn på 2000. Økt vekt på svangerskapskontroll, fosteret som pasient og mer aktiv forløsning kom i løpet av få år.
Den mest dramatiske endring i fødselshjelpen skjedde imidlertid i Europa på 1700-tallet. Mennene kom inn på det som tradisjonelt var en ren kvinnearena. Det ble utviklet nye fødselsinstrumenter (1 ). Interessen for og viten om fødselsveier og fødselsmekanikk økte dramatisk. Fødselen ble et medisinsk interessefelt, og fødselshjelp med tiden en medisinsk spesialitet. Det tok tid før endringene fikk gjennomslag i Norge. Jordmorskolen ble opprettet i 1818, og fødselshjelp og kvinnesykdommer ble et medisinsk fagområde ved universitetet alt fra starten. Fundamentet for opplæring i fødselshjelp var dermed lagt. Men frem til midten av 1800-tallet var det lite praktisk fødselshjelp å lære for studentene som ikke fikk adgang til Fødselsstiftelsen (2 ). Først mot slutten av århundret ble det så mange fødsler der at man kan snakke om mulighet for praktisk opplæring. Skulle de nye legene lære faget praktisk, måtte de reise ut (3 ).
Hvordan var aktiviteten på Stiftelsen? I hvor stor grad ble det intervenert ved vanskelige fødsler? Hva lærte de kommende leger om å gripe inn av hensyn til mors liv og/eller barnets overlevelse? «Beretninger» fra Fødselsstiftelsen på 1800-tallet er gitt i en rekke samtidige artikler (4 – 10 ). Disse bygger, i den grad kildene er beskrevet, på årsmeldinger og fødeprotokoller. For å belyse denne viktige utviklingsfasen har vi gjennomgått fødejournalene manuelt.
Materiale og metoder
Materialet består av alle journaler fra Fødselsstiftelsen i Christiania (fig 1) i de tre årene 1852, 1872 og 1892, henholdsvis 180, 189 og 862 journaler (fig 2). Tallene svarer ikke helt til antall fødende, da noen kvinner ble innlagt i graviditeten og siden utskrevet uten å ha født. Journalene, innbundet årgang for årgang, er håndskrevet i tidens sirlige skrift. Bortsett fra fire journaler fra 1852 lot alle seg lese. Alder, sivilstand, paritet, siste menstruasjon, innleggelsesdato, fødedato, utskrivningsdato, fosterets leie, inngrep, behandling, barnets kjønn, lengde og vekt samt perinatal og maternell død ble registrert. Det er stort sett valgt «harde» data, der påliteligheten antas å være god, uavhengig av jordmor og fødselsår. Journalene inneholder også opplysninger om sosiale forhold som yrke, ekteskapelig status etc.
Figur 1 Fødselsstiftelsen i Christiania lå fra 1838 i Rikshospitalskvartalet i Akersgaten. Dette er et av de eldste fotografier vi kjenner av anlegget. Foto Riksantikvaren
Figur 2 Fødejournalene for 1852, 1872 og 1892. Protokollene tilbake til 1838 oppbevares i dag i Riksarkivet. De gir et enestående bilde av norsk fødselshjelp og sosial- og kvinnehistorie. Foto Per E. Børdahl
Opplysningene om svangerskapets varighet er mange steder vage, og der de fødende angir tidspunktet for siste menstruasjon til starten, midten eller slutten av en måned har vi satt datoen til 5., 15. eller 25. Barnets vekt er for 1852 og 1872 omregnet fra pund og lodd.
Det er anvendt binomiske fordelinger og t-test. Statistisk signifikans er satt til p < 0,05.
Resultater
Fra 1852 til 1892 var det nesten en femdobling i antall fødsler ved Fødselsstiftelsen (tab 1). Samtidig økte andelen gifte sterkt. I 1852 og 1872 var færre enn en av fem fødende gift, i 1892 nær halvparten. Dette medførte ikke endringer i mors alder, svangerskapets varighet eller barnets lengde og vekt.
Tabell 1 Mødre og barn ved Fødselsstiftelsen i Christiania
1852
1872
1892
Mor
Antall fødende
177
185
826
Alder, gjennomsnitt (år)
27,3
26,5
27,7
Gifte (%)
19
15
47
Førstegangsfødende (%)
51
62
52
Svangerskapets varighet (dager)
267
272
271
Liggedøgn (median)
13
13
13
Barn
Fødselsvekt (g)¹
3 217
3 284
3 312
Fødselsvekt (g), mor gift
3 169
3 465
3 403
Fødselsvekt (g), mor ugift
3 228
3 253
3 232
Lengde (cm)
49,5
51,1
51,2
[i]
Dødelighet hos mor og barn
Mødredødeligheten avtok fra over 3 % til under 1 % (p < 0,05). Hovedårsaken var avtakende hyppighet av barselfeber. Fire av de seks døde i 1852 hadde barselfeber. Døden inntrådte 3 – 6 døgn etter fødselen. Én døde etter et keisersnitt utført pga. mekanisk misforhold. Både i 1872 og 1892 døde en kvinne av barselfeber, men en ny dødsårsak var kommet til. I 1892 beskrives eklampsi hos ni av de fødende, hvorav fem døde. Skildringene i fødejournalene er dramatiske, i tillegg til ødem beskrives voldsom hodepine, kramper gjennom mer enn ett døgn, kvelningsanfall, delirium og koma. De fire som overlevde, var de som fikk anfallet mot slutten av fødselen, slik at det lot seg gjøre å forløse dem, enten ved tang eller ekstraksjon fra seteleie. En kvinne overlevde etter sju anfall.
Den perinatale dødelighet var uendret gjennom perioden (tab 2). Heller ikke antall dødfødte er signifikant forskjellig. Alle fire dødfødte som ble operativt forløst i 1872, var døde da inngrepet startet. I 1892 gjelder det samme fem barn. Seks dødfødte hadde mødre med eklampsi, ett hadde hydrocephalus. For de resterende døde i forbindelse med inngrep, vet vi ikke når fosterlyden forsvant. Tendensen til færre døde etter fødselen er ikke signifikant.
Tabell 2 Maternell og perinatal dødelighet
1852
1872
1892
Mor
Døde kvinner
6 (3,4 %)
1 (0,5 %)
7 (0,8 %)
Døde ved inngrep
1
0
4
Antall inngrep
3
11
83
Barn
Antall fødte
179
190
841
Døde i alt
15 (8,3 %)
14 (7,4 %)
80 (9,5 %)
Dødfødte
7 (3,9 %)
6 (3,2 %)
55 (6,5 %)
Døde etter fødselen
8 (4,4 %)
8 (4,2 %)
25 (3,0 %)
Operative inngrep
Så å si alle barn ble født spontant, men i løpet av perioden skjedde en økning i antall operative forløsninger (p < 0,05) (tab 3), særlig for bruk av tang. Det var svært få destruerende inngrep. Keisersnittet i 1852 var det første utført på institusjon i Norge(3 ).
Tabell 3 Behandling under fødselen
1852
1872
1892
Spontant født¹
173 (97 %)
179 (94 %)
758 (90 %)
Intervensjon
Tang¹
1 (0,6 %)
3 (1,6 %)
49 (5,8 %)
Destruksjon¹
0
1 (0,5 %)
5 (0,6 %)
Vending og seteforløsning
Vending
1
3
8
Ekstraksjon
1
3
16
Keisersnitt²
1
0
0
Annet²
Årelating
46 (26 %)
0
0
Sekale
142 (80 %)
43 (23 %)
0
Sugebrikke
3 (1,7 %)
0
0
[i]
Hvem som forløste ses ikke i journalene, heller ikke hvilket instrument som ble brukt. Lytting etter fosterets hjertelyd er angitt både i 1872 og 1892, også som indikasjon for operativ forløsning. Angivelsene er hyppigst i 1892. Obduksjon ble utført hos en kvinne som i 1892 døde av barselfeber sju dager etter fødselen. Peritonitt er beskrevet.
I 1892 var forløsning med tang blitt et hyppig inngrep, anvendt ved 49 fødsler (6 %) (tab 3). I 1852 ble det lagt én tang, på sistkommende hode ved setefødsel. Barnet døde. I 1872 ble tang lagt tre ganger, en gang etter at man ikke kunne høre fosterlyden seks timer etter utslettet mormunn, hos de to andre ved henholdsvis risvekkelse og dårlig fosterlyd.
I 1892 var vanligste indikasjon for tangforløsning dårlig fremgang i fødselen, risvekkelse, oftest alene. Hos ni kvinner nevnes samtidig svak, uregelmessig eller dårlig fosterlyd (tab 4). Sju av ni eklamptikere ble tangforløst. Hos flere var barnet dødt, og tangforløsningen var kombinert med destruerende kirurgi. Det er flere steder nevnt at det ble trukket mot sterk motstand, og hos en kvinne ble lege tilkalt til hjemmet etter at hodet hadde stått uforandret over bekkeninngangen i 12 timer med utslettet mormunn. Hun ble innlagt i Fødselsstiftelsen, fosterlyden var knapt hørbar. Etter kinin og «cognac» til moren ble det lagt tang. Forløsningen ble komplisert med skulderdystoki, men etter 15 minutters opplivning levde barnet. Også en av kvinnene med eklampsi ble innlagt fra hjemmet for avslutning av fødselen, men verken mor eller barn lot seg redde.
Tabell 4 Indikasjon for tangforløsning 1892¹
Dårlige rier, langsom fremgang
23
Dårlige rier, langsom fremgang + dårlig fosterlyd
9
Dårlig fosterlyd alene
5
Eklampsi
7
Navlesnorsfremfall
1
Mekanisk misforhold
1
Seteforløsning
1
Totalt
49
[i]
Destruerende inngrep var sjeldne på Stiftelsen (fig 3). Det ble utført i 1872 (0,5 %) og 1892 (0,6 %), men ikke i 1852. Den ene destruksjon i 1872 ble utført for å få ut et fastsittende, dødt foster. Navlesnorsfremfall ble fulgt av meget besværlig indre vending, og fosterlyden forsvant. Hodet satt fast under ekstraksjonsforsøk, og destruksjon ble nødvendig. I 1892 ble destruksjonsinstrumenter, særlig perforatoriet, benyttet fem ganger. Hos to i fåfengt forsøk på å redde eklamptisk, døende mors liv. Hos tre var det tilsynelatende mekanisk misforhold, i ett tilfelle pga. diagnostisert hydrocephalus. Det ble anlagt tang, men barna lot seg ikke trekke ut uten forutgående destruksjon. De eklamptiske kvinnene var i koma, hos de andre ble inngrepet, perforasjon av fosterhodet og uttrekning ved kranioklast, utført i narkose.
Figur 3 Simpsons kranioklast. Rikshospitalets obstetriske samling. Foto Svein Plukkerud
Hos fire av barna er fosterlyd ved innkomsten beskrevet, hos det femte ikke nevnt. Ingen av barna overlevde, men i alle tre tilfeller der indikasjonen var mekanisk misforhold, overlevde moren.
Også seteforløsningene er beskrevet godt (tab 3). Ved indre vending ble det utført ekstraksjon av fosteret i samme seanse. Ved ekstraksjon gikk man enten opp for å hente ned beina eller trakk i bein som var født frem. Også vanlig fremhjelp er beskrevet, men uten angivelse av teknikken ved skulderforløsningen.
I 1852 døde ett av de to barna under vending. I 1872 døde to av de fire som ble født fra seteleie, ett av disse da destruksjon ble nødvendig fordi man ikke fikk ut hodet. I 1892 ble det utført vending og/eller ekstraksjon hos 23 kvinner, ved seks av fødslene var det tvillinger. Ved vending overlevde alle mødrene og tre av de åtte barna. Ekstraksjon ble utført også ved dødt barn, og beskrivelsen er ikke presis når det gjelder dødstidspunktet. Av 16 barn levde ni, flere var døde før ekstraksjonen. Det mest dramatiske tilfellet, bortsett fra kvinnen med eklampsi, gjaldt en kvinne innlagt fra hjemmet pga. kraftig vaginalblødning under fødselen. Det viste seg å foreligge en placenta praevia totalis. Fødselshjelperen gikk gjennom placenta ved utslettet mormunn, utførte indre vending av barnet, trakk det ned og tamponerte med det slik at blødningen ble kraftig dempet. Mor overlevde.
Både i 1872 og 1892 ble mange av inngrepene utført i kloroformnarkose, som er beskrevet to ganger i 1872, 61 ganger i 1892.
Årelating, i 1852 utført på hver fjerde fødende (tab 3), er ikke nevnt i journalene fra 1872 eller 1892. Også sekale ble brukt stadig sjeldnere. Mens det i 1852 nærmest var standard behandling, var det ikke angitt brukt i 1892. Sugebrikke, angitt tre ganger i 1852, ble brukt på brystet sammen med gnidninger for å stimulere riene.
Diskusjon
Journalgjennomgangen gir interessante opplysninger som ikke fremgår av 1800-tallets oversikter (4 – 10 ). Det gjelder ikke så mye de kvantitative opplysningene, der fødeprotokollene var svært pålitelige, som indikasjonsstillinger og overveielser ved inngrepene. Særlig interessant er opplysningene om auskultasjon av fosterhjertelyden. I samtidens artikler er den dominerende indikasjonsstillingen for tang langsom fremgang. Svak eller avtakende fosterlyd som tilleggsindikasjon fremgår bare av fødejournalene. Frans Christian Faye (1806 – 90), Fødselsstiftelsens overlege i nær 30 år, angir rihemning og eklampsi som de viktigste indikasjoner for tangforløsning i 1864 – 75 (5 ). Ikke hos noen er dårlig hjertelyd hos fosteret nevnt (5 ). Men fødselshjelperne lyttet på fosterlyden. I 1872 er dårlig og svak fosterlyd nevnt flere ganger i journalene. I 1892 er dårlig fosterlyd alene, eller i kombinasjon med andre forhold, angitt som grunn for tanganlegg hos 29 %. I oversikter over årene 1887 – 95 er ikke dårlig hjertelyd nevnt én gang (8 , 9 ). Journalene gir bedre kliniske opplysninger enn «registerdata».
Å lytte etter fosterlyden med jordmorstetoskop ble introdusert i Frankrike etter 1820. Stetoskopien bredte seg i Europa i 1840- og 50-årene. I Norge ser det imidlertid ut til at det tok lang tid før jordmødrene tok metoden i bruk rutinemessig, og i 1872 anbefales jordmoren å bruke sitt øre. Så sent som i 1911 heter det i læreboken i fødselshjelp at det er «likegyldig, enten der auskulteres med stetoskop eller direkte» (11 ).
Mødre og barn
Den kraftige økningen i antall fødsler ved Stiftelsen fra 1872 til 1892 avspeiler to forhold. I 1884 flyttet Rikshospitalet fra Empirekvartalet, der regjeringskvartalet i Oslo i dag ligger, til Pilestredet. Fødselsstiftelsen ble værende igjen i det forfalne bygningskomplekset og fikk bedre plass (12 ). Det var dessuten, med barselfeberens tilbakegang, blitt tryggere å føde på Stiftelsen, og den mer profesjonelle fødselshjelp gav muligheter man ikke hadde ved fødsel hjemme. Først tidlig i 1880-årene var dødeligheten av barselfeber lavere i Stiftelsen enn i private hjem.
Økningen i andelen gifte kvinner bekrefter denne tendensen. I 1892 startet fødselen flere ganger i hjemmet, men den fødende ble pga. vansker (risvekkelse som krevde høy tang, eklampsi, kraftig blødning) lagt inn til mer profesjonell hjelp. Det totale antallet fødende i Stiftelsen ble nærmest femdoblet på disse 40 årene, langt mer enn økningen i Christianias innbyggerantall. Barnefødsler begynte å institusjonaliseres, den profesjonelle hjelp i sykehus ble vanligere. I 1876 fødte 6 % av de fødende i Christiania på Fødselsstiftelsen, i 1893 15 % (8 , 9 ).
Liggetiden var uendret gjennom siste halvdel av 1800-tallet. De nybakte mødrene måtte holde strengt sengeleie etter fødselen. Kristian Brandt (1859 – 1932), professor og overlege ved Stiftelsen fra 1906, hevdet i en artikkel så sent som i 1910, at den nye lære fra Europa om at det var gunstig å stå opp tidligere etter inngrep, ikke kunne gjelde barselkvinnene (13 ).
Dødelighet
Den dramatiske reduksjonen i maternell dødelighet ved Stiftelsen fra 18 – 19 % i 1850 til 3,4 % i 1852, det første året vi ser på, skyldes en reduksjon i antallet kvinner med barselfeber (14 ). Mødredødeligheten fortsetter å avta gjennom studieperioden. Nedgangen har gått gradvis, men noen tidsepoker skiller seg ut. Den største nedgangen skjedde fra midten av 1860-årene (14 ). Insidensen av barselfeber gikk ned i takt med ny viten om infeksjoner og hygiene.
Det er også interessant at hoveddødsårsaken ser ut til å endres. I 1852 var det infeksjon, i 1892 eklampsi. I perioden 1887 – 95 hadde 95 kvinner (0,7 %) eklampsi, 21 døde (22 %) (8 , 9 ). I 1896 – 1900 hadde 89 kvinner (1,4 %) eklamptisk anfall, og 26 (29 %) døde (14 ). Noe over halvparten kom inn med eklamptisk anfall, men det påvirket ikke prognosen om anfallet begynte før eller etter innleggelsen. Faye regnet i 1877 en barnedødelighet for fødselsstiftelser på 4 % som gunstig (5 ). Barnedødeligheten får ikke samme oppmerksomhet som mødredødeligheten i tidens oversikter. Det reflekterer fødselshjelpens hovedoppgave: å redde mor.
En grunn til at den relative betydning av eklampsi øker mot slutten av 1800-tallet kan være at kvinnene ble innlagt i Stiftelsen for å få sakkyndig hjelp ved symptomer som kraftige ødemer, hodepine og kramper.
Vi kunne ikke påvise endring i perinatal dødelighet, men det var en tendens til flere dødfødte. Dette kan skyldes en opphopning av vanskelige fødsler på Stiftelsen, men også at kvinner med dødt barn oftere ble innlagt. Samtidig avspeiler det den manglende svangerskapskontroll og de vanskelige forhold mange av kvinnene levde under. Barna døde altså ikke som følge av inngrepet. Tallet for døde etter fødselen ser ut til å avta, som forventet i og med at perinatal dødelighet har falt jevnt i Norge siden siste halvdel av 1800-tallet. Av Fayes oversikt over Stiftelsens virksomhet 1864 – 75 fremgår nedgangen i barselfeber og eklampsiens økende betydning for dødeligheten tydelig (5 ). Han fremhevet at det var et krav til forsvarlig virksomhet på en fødselsanstalt at den maternelle dødelighet av barselfeber skulle være mindre enn 3 %. Det sier mye om årene disse anstaltene hadde bak seg før antiseptikk og aseptikk fikk gjennomslag.
Ved navlesnorsfremfall var barnedødeligheten 56 % (8 , 9 ). Dette var en av de svært få føtale indikasjonene for tang som nevnes i oversiktsarbeidene. Av journalene fremgår det imidlertid at også dårlig fosterlyd var en viktig indikasjon.
Mer aktiv fødselshjelp
I løpet av siste halvdel av 1800-tallet gikk først årelating og siden sekale ut av bruk som standardbehandling ved Fødselsstiftelsen. Sekale hadde vært i bruk i Norge fra 1840-årene både for å stimulere rier og hindre atoniske blødninger, men det hadde ikke den virkning det var lovet å ha (15 ). Samtidig fikk man erfaring med stoffets uheldige og potensielt farlige bivirkninger. Selv om årelating forsvinner som metode her, vet vi at det ble brukt ved spesielle indikasjoner, for eksempel eklampsi, til ut på 1900-tallet (16 ).
Faye var sjef i de to første årene vi har undersøkt. Han uttrykte i en artikkel i 1877 bekymring over at de mutilerende metoder kunne bli brukt for ofte, de var lettere å anvende enn tang. Han hevder at dette hadde kostet mange barn livet (17 ). Samtidig understreket han at de hadde et indikasjonsområde, det skulle bare ikke være for vidt. I 1852 ble instrumentene ikke anvendt på Fødselsstiftelsen, i 1872 i 0,5 % av fødslene, det samme som under hans etterfølger, Edvard Schønberg (1831 – 1905) i 1892. Det ses tydelig av journalene at det kun var i svært vanskelige situasjoner at man tydde til perforasjon og uttrekking med kranioklast på Stiftelsen (fig 3).
Den mest dramatiske endring i aktiv fødselshjelp i disse årene er den økte bruk av tangen. Både i 1872 og 1892 var Simpsons tang standardtangen (11 ). Mens det i 1852 ikke ble lagt hodetang og 20 år senere bare tre ganger, ble tangen benyttet ved 6 % av fødslene i 1892. Tangen var både i 1872 og 1892 et livreddende hjelpemiddel, også på føtal indikasjon. Alt i 1872 kunne dårlig fosterlyd resultere i tangforløsning. Det handlet ikke lenger utelukkende om å redde mors liv. Selv om kloroformnarkose ble benyttet hos en pasient i 1872, var det først i 1892 at metoden ble brukt ved så vel tang som vending og destruerende inngrep. Antiseptikken som kom nærmere 1900-tallet, bidrog til å senke faren for infeksjon ved operative inngrep.
Omfanget av operative fødsler økte. Fødselsstiftelsen i Kristiania var i 1892 ikke lenger bare et opplæringssted med tilbud til de fattigste, men var blitt et tilbud for bredere lag av befolkningen og et sted der man kunne håndtere kompliserte fødsler. Ny ledelse ved Stiftelsen kan ha spilt en rolle. I 1861 skal Faye ha uttalt at det var viktig å ta stilling til «i hvilket forhold Fødselen, der er en efter Naturens Orden spontan Handling, fordrer kunstig Hjælp» (18 ). Schønberg, som i praksis var sjef allerede i 1872 da Faye var syk, ser ut til å ha hatt en mye mer aktiv holdning til operativ forløsning. Denne forandringen lå i tiden med en holdningsendring fra defaitistisk til et intervenerende syn på fødselen. Dette hadde ikke bare betydning for den enkelte fødende på Fødselsstiftelsen, men også for fødende utenfor Christiania, ettersom Fødselsstiftelsen var den viktigste utdanningsinstitusjon for jordmødre og den eneste for leger. Det hjalp altså ikke at Faye hjalp medisinstudentene inn på Stiftelsen, i motsetning til sin forgjenger. Det lærte de ikke mye fødselshjelp av. De var stadig avhengige av utenlandsopphold for ikke å bli autodidakter. Først mot slutten av 1800-tallet var Stiftelsen et sted der studentene kunne lære praktisk fødselshjelp.
