Ultralyddiagnostikk av skulderbuen – en metodebeskrivelse

Indikasjoner

Ultralydundersøkelse av skulderen er best egnet til diagnostikk av bløtdelene. Hovedindikasjonene er klinisk mistanke om rotatorcuffruptur og patologiske forhold i den lange bicepssenen (luksasjon, ruptur, tenosynovitt) (1, 3). Skader i labrum glenoidale (SLAP-, GLAD-lesjoner) og kroniske tendinoseforandringer i rotatorcuffen kan derimot ikke påvises med dagens teknikk. Aktuelle indikasjoner og mulige diagnostiske funn fremgår av ramme 1 (2).

Anatomi

En god forståelse av de anatomiske forholdene er avgjørende for vellykket bruk av diagnostisk ultralyd. Viktige navigasjonspunkter for undersøkeren på skulderskjelettet er processus coracoideus, acromion og sulcus intertubercularis på fremsiden av humerus mellom tuberculum majus og minus (fig 1a). Viktige referansepunkter i bløtdelsapparatet er rotatorcuffen og den lange bicepssenen. Rotatorcuffen dannes av fire muskler; musculus subscapularis på fremsiden av glenohumeralleddet, musculus supraspinatus oppad, musculus infraspinatus oppad og baktil og musculus teres minor nedad og baktil. Musklene har sine utspring på scapula, løper sammen i en senemansjett (rotatorcuff) rundt caput humeri og fester seg på tuberculum majus og minus (fig 1b).

Figur 1  a) Skulderskjelett med processus coracoideus (pc), acromion (acr), tuberculum majus (tma) og minus (tmi) og sulcus intertubercularis (sit) b) Rotatorcuff med m. subscapularis (m.ssc), m. supraspinatus (m.ssp) , m. infraspinatus (m.isp) og den lange bicepssenen (bs). Alle anatomibilder er gjengitt med tillatelse av Primal Pictures

Den lange bicepssenen forløper fra sitt utspring på tuberculum supraglenoidale først intraartikulært svarende til rotatorintervallet. Ned i sulcus intertubercularis følges den av en synovial utposning av leddkapselen (fig 1b). Bursa subacromialis/subdeltoidea ligger i sjiktet mellom rotatorcuffen og musculus deltoideus. Den er normalt atskilt fra glenohumeralleddet.

Undersøkelsesteknikk

Vi bruker i vår poliklinikk et Siemens Sonoline Sienna ultralydapparat med lineært lydhode (7,5L70, bruksfrekvens 5,0 – 9,5 MHz). Transduserens frekvens er direkte proporsjonal med den aksiale oppløsningen, og omvendt proporsjonal med bølgenes vevspenetrasjon (4). Dette betyr at man bruker høyere frekvenser (7,5 – 13 MHz) til undersøkelse av overflatiske strukturer og lavere frekvenser (5 – 7,5 MHz) til dype strukturer.

Undersøkelsesgangen er standardisert. Den utføres med pasienten sittende på en roterbar krakk og undersøkeren stående bak. Vi har fem hovedprojeksjoner som fremstiller senene i transversalt og longitudinalt plan og som suppleres med dynamisk undersøkelse. Først utføres to ventrale projeksjoner med armen addusert, og med underarmen supinert, liggende på låret (musculus subscapularis, den lange bicepssenen) (fig 2a, b, e-fig 3a, b). Deretter følger to laterale projeksjoner med addusert og innoverrotert arm, og med underarmen bak ryggen (musculus supraspinatus og infraspinatus) (fig 4 a – c og 5a, b). Til slutt utføres den bakre projeksjonen med armen i utgangsposisjon (e-fig 6a, b). Resultatet dokumenteres på laserskriver eller lagres på diskett. Figurene 2 til 6 viser typiske normale funn.

Figur 2  Ventral-transversal projeksjon: a) Anatomi med plassering av lydhodet b) Mellom tuberculum majus (tma) og tuberculum minus (tmi) fremstilles tverrsnittet av det lange bicepshodet (bs). Musculus subscapularis (m.ssc.) fremstilles dynamisk gjennom utadrotasjon av armen. Medialt processus coracoideus (pc)

Figur 3  Ventral-longitudinal projeksjon: a) Anatomi med plassering av lydhodet b) Ultralydbilde av bicepssenen (bs .) på langs foran humerus (h). Den kollagene senens fibrillære struktur er typisk

Figur 4  Lateral-transversal projeksjon: a) Armens posisjon for fremstilling av rotatorcuffen b) Anatomi med plassering av lydhodet c) Ultralydbilde med caput humeri (ch), dekket av den hypoekkoiske leddbrusken (lb). Mot overflaten følger rotatorcuffen (RC) og musculus deltoideus (md). Medialt bicepssenen (bs) i rotatorintervallet

Figur 5  Lateral-longitudinal projeksjon: a) Anatomi med musculus supraspinatus (m.ssp) i lengdesnitt, bursa (bu) og musculus deltoideus (md). Det avmerkede området tilsvarer ultralydbildet b) Ultralydbildet viser i dybden humerusoverflaten med tuberculum majus (tma), collum anatomicum (ca) og øvre del av caput humeri (ch) som landemerker. Rotatorcuffen (RC) ligger på oppsiden av humerus og formen kan sammenliknes med et fuglenebb. Øverst acromion (acr) og musculus deltoideus (md)

Figur 6  Dorsal-transversal projeksjon: a) Aksialt snitt gjennom skulderleddet. Det avmerkede området tilsvarer ultralydbildet b) Ultralydbildet viser den posteriore delen av caput humeri (ch), glenoidkanten (gl) og labrum glenoidale (lg) som en hyperekkogen trekant. Baktil ligger musculus infraspinatus (m.isp), musculus deltoideus (md)

Patologiske funn

Rotatorcuff

Rotatorcuffrupturer klassifiseres med ultralyd ut fra lokalisasjon, størrelse og grad (partiell, full tykkelse). Hovedlokalisasjonen er distalt i supraspinatussenen ved festet mot tuberculum majus (1). Det er beskrevet tre hoved- og tre tilleggskriterier for ultralydfunn ved cuffrupturer (3, 5). Hovedkriteriene har størst betydning og det kreves påvisning av minst ett av hovedkriteriene i to plan for ultralyddiagnosen rotatorcuffruptur. Sammen med et hovedkriterium støtter hvert av tilleggskriteriene sannsynligheten for diagnosen. Hovedkriteriene er hypoekkoisk defekt (fig 7), tap av konveksitet (fig 8 a, b) og skallet humerushode (fig 9a, b). Hypoekkoisk defekt er typisk for akutte rupturer og representerer en væskeansamling i defekten mellom rupturkantene (1). Tap av konveksitet og skallet humerushode er stadier i en progredierende degenerativ prosess med gradvis skade og retraksjon av rupturendene og herniering av bursavev og deltoidmuskel i defekten.

Figur 7  Lateral-transversal projeksjon. Akutt rotatorcuffruptur med hypoekkoisk defekt (hed) og «double cortex sign» (dcs)

Figur 8  Lateral-longitudinal projeksjon av begge skuldrene: a) Normale forhold på høyre side (H) med rotator cuff (RC), caput humeri (ch), tuberculum majus (tma) b) Rotatorcuffruptur på venstre side (V) med tap av konveksitet og tydelig synlig rupturkant (*) omgitt av væske (væ). Bursavev ligger som en strek over defekten. Overflateforandringer på tuberculum majus (tma)

Figur 9  Lateral-transversal projeksjon av begge skuldrene: a) Normal rotatorcuff (RC) på høyre side b) Venstre side med stor full tykkelsesruptur av rotatorcuffen. Mellom musculus deltoideus (md) og caput humeri (ch) ligger kun rester av den subacromielle bursaen (skallet humerushode)

De tre tilleggskriteriene er den markerte fremstillingen av brusklaget i bunnen av cuffdefekten (double cortex sign) (fig 7), overflateforandringer på tuberculum majus (fig 8b) og væskeansamling i leddet og/eller bursa (fig 10a, b). Forandringene på tuberculum majus er følge av en mikrotraumatisering mellom den nakne beinoverflaten og acromion. Væskeansamling i leddet er best synlig i seneskjeden rundt det lange bicepshodet som hypoekkoisk halo, eller ved utposning av bakre leddkapsel (2, 6). Hollister og medarbeidere (7) fant en positiv prediktiv verdi for rotatorcuffruptur på 60 % ved væske i leddet, 70 % ved væske i bursa og 95 % ved væske begge steder, verifisert ved operasjon.

Figur 10  a) Ventral-transversal projeksjon med intraartikulær væskehalo rundt bicepssenen (bs). Anteriort en stor væskefylt bursa subacromialis med fortykket synovium ( .) b) Samme forhold i ventral-longitudinal projeksjon

Den lange bicepssenen

Vurdering av den lange bicepssenen med ultralyd er mer krevende enn vurderingen av rotatorcuffen. Dette skyldes stor interindividuell variabilitet og hyppige artefakter. Sammenlikning og kontroll av funnene med den kontralaterale siden er derfor påkrevd (8). Typiske funn ved tenosynovitt er enten hyper- eller hypotrofi av senen sammenliknet med motsatt side, redusert ekkogenisitet, ekkofattig halo rundt senen og hvelving av sulcustaket over rotatorcuffnivå (e-fig 11) (3, 9).

Figur 11  Ventral-transversal projeksjon av bicepssenen (bs) øverst i sulcus. Man ser typiske tegn for tenosynovitt med fortykket sene, væskehalo og hvelving av sulcustaket (st)

Subluksasjon og luksasjon av senen skjer vanligvis i medial retning, og er følge av en skade i det stabiliserende kapsulo-ligamentære apparatet i sulcusområdet. Her inngår musculus supraspinatus og subscapularis som viktige elementer, og bicepsseneluksasjon er derfor ofte kombinert med skade i disse delene av rotatorcuffen (e-fig 12) (1 – 3, 8).

Figur 12  Ventral-transversal projeksjon. Bicepssenen (bs) er luksert medialt over tuberculum minus (tmi)

Bicepsseneruptur finnes isolert eller i forbindelse med rotatorcuffruptur. Kriteriene for ruptur er avbrekk av den fibrillære senestrukturen i lengdesnitt (e-fig 13) og manglende senefremstilling i sulcus intertubercularis i tverrsnitt (1, 3).

Figur 13  Ventral-longitudinal projeksjon. Ruptur av den lange bicepssenen (bs) med avbrekk av den normale fibrillære senestrukturen (rupt ,)

Diskusjon

Den ortopediske skulderdiagnostikken er krevende, og de kliniske skuldertestene gir bare et indirekte og ofte uklart bilde av de patologiske forholdene. Med diagnostisk ultralyd får ortopeden mulighet til ikke-invasiv visualisering av en rekke av strukturene i skulderbuens bløtdelsapparat. Den kliniske diagnosen kan med denne teknikken ofte kobles til synlige forandringer i definerte anatomiske strukturer. I litteraturen er det beskrevet høy sensitivitet og spesifisitet for ultralyd i påvisning av rotatorcuffruptur (tab 1) (8 – 13). Når det gjelder patologi av den lange bicepssenen, fant Teefey og medarbeidere (9) sju av 11 bicepssenerupturer og fem av seks senedislokasjoner. Sonnabend og medarbeidere (11) fant sju av seks rupturer og sju av 11 dislokasjoner.

I tillegg har diagnostisk ultralyd også flere fordeler i forhold til MR. Metoden kan utføres av ortopeder som del av den polikliniske primærvurderingen. Ortopeden kan, på en annen måte enn radiologen, sette sammen resultatene fra anamnesen, den kliniske undersøkelsen og sin egen ultralydundersøkelse til et felles bilde. Gjennom sin operative erfaring har ortopeden tilegnet seg en god forståelse av de anatomiske forholdene i og omkring skulderleddet. Dette gir et godt grunnlag for tolking av ultralydbildene (12, 13). At vedkommende vil bli konfrontert med sine ultralydresultater under operasjonen, fremmer læringen.

Ultralyd er i dag den eneste av de radiologiske teknikkene som kan utføres dynamisk med vurdering av muskler, sener og bursae under bevegelse. Metoden har ingen kontraindikasjoner og er egnet for pasienter som ikke kan gjennomføre MR-undersøkelser pga. for eksempel pacemaker, intrakraniale aneurismeklips, metallimplantater, klaustrofobi eller adipositas. Massiv adipositas reduserer imidlertid kvaliteten av ultralydundersøkelsen. Et 7,5 MHz lydhode vil i dette tilfellet ofte ikke gi nok penetrasjon, og lydhoder med lavere frekvens gir dårligere bildekvalitet.

Sammenlikning med motsatt skulder lar seg lett gjennomføre med ultralyd. Dette er spesielt viktig i et område hvor vi vet at det finnes aldersrelaterte degenerative forandringer uten sykdomsverdi. Sammenlikning med en symptomfri motsatt skulder kan hjelpe til å skille mellom tilfeldige funn og reell patologi.

Som de fleste diagnostiske metoder har også ultralyd sine begrensninger. I flere publikasjoner pekes det på at ultralyd er den av de radiologiske metodene som er mest avhengig av personen som utfører den (3, 4, 11, 13). Selv om undersøkelsesresultatet dokumenteres med utskrift eller digital lagring av bildene, er en fullstendig tolking av funnene avhengig av at man utfører eller observerer hele undersøkelsen.

Diagnostisk ultralyd er ingen enkel metode for nybegynnere. Det er ikke vanskelig å gjenkjenne de anatomiske strukturene på et ultralydbilde, men det kan være vanskelig å skille mellom normalfunn og patologi. I tillegg produserer ultralyd en del fysiske fenomener som lett kan feiltolkes. Metoden krever derfor god opplæring hos erfarne brukere med påfølgende supervisjon og stor tilgang på pasienter.

I vår skulderpoliklinikk bruker vi i dag metoden som en del av primærutredningen. Anamnese, klinisk undersøkelse og ved behov røntgen og diagnostisk ultralyd utføres ved den første polikliniske konsultasjonen som grunnutredning av skulderbuen. Hos de pasientene hvor dette ikke fører frem til en diagnose eller et behandlingsopplegg, vurderes videre utredning med spesialundersøkelser som MR eller MR-artrografi.