Norske sjukehus har siste tiåret møtt ein inflasjon i retningsliner og metodebøker. Bakgrunnen var eit fagleg ønskje om kvalitetsutvikling pga. påvist uakseptabel behandlingsvariasjon og eit politisk ønskje om effektivisering pga. store kostnader i helsevesenet.
I Noreg skal helsetilbodet vere av høg kvalitet og rettferdig fordelt både geografisk og sosialt. Ein legg aukande vekt på helseøkonomi, dokumentert nytte og pasientrettar. For å nå dette målet må ein ha retningsliner. Prosessen med å utarbeide slike blir dermed ein syntese med faglege, helseøkonomiske og politiske innslag (1, 2).
Å erstatte uønska variasjon med ein akseptert standard er det primære målet i kvalitetsarbeidet (2). Standardisering kan redusere feilbruk og kostnader, men også auke forbruket pga. påvist underforbruk av helsetenester eller dokumentert effekt av kostbar behandling (3).
Somme har sett på kvalitetssikring via retningsliner som forsøk på fagleg og økonomisk kontroll. Særleg gjeld dette i land med overforbruk av helsetenester, som USA (1). Slike forsøk blei møtt med motstand frå fagleg hald pga. omsynet til den viktige profesjonelle autonomien (3), der ein legg vekt på retten til individuell behandling på grunnlag av erfaring og klinisk skjønn (1, 2).
Pasienten si vurdering er til nå i liten grad innarbeidd i retningslinene, men dette kan endre seg (2 – 4). Sannsynlegvis vil også industrien freiste å påverke av di dei har store økonomiske interesser (5).
Spørsmålet om i kor stor grad retningslinene faktisk blir etterlevde, er uavklart (2). Berre publisering er ikkje nok, det trengst ein gjennomtenkt strategi for implementering (2). Den effekten retningslinene faktisk har på det kliniske arbeidet, er også varierande (6), det same gjeld for effekten på kostnadsnivået (2, 6). Både påskjøning og straff er brukt for at retningsliner skal bli etterlevde (1).
Uansett er det uråd å lage prosedyrar som dekker alle situasjonar, og det må alltid vere plass for klinisk skjønn (7). Rigorøse retningsliner vil svekke pasientautonomien (2). I kor stor grad skal ein pasient kunne krevje å få behandling på tvers av retningslinene?
Den rettslege verdien av retningsliner er også uavklart (7, 8). Ein rett vil kunne vurdere ei sak på fritt grunnlag ut frå kravet om forsvarleg behandling (7). Dette juridiske omgrepet vil ofte samsvare med den vurdering av god standardbehandling som er nedfelt i oppdaterte retningsliner (8), men retten kan òg ignorere retningslinene og byggje på ei uavhengig ekspertvurdering (7, 8). Spørsmålet om retningsliner og prosedyrar kan redusere talet på klage- og erstatningssaker, er likeins uavklart (9). I USA har retningsliner blitt brukte av begge partar i søksmål (10), manglande etterleving har i liten grad ført til søksmål (8).
Kvaliteten på retningslinene har variert. Før var dei ofte svakt vitskapleg dokumenterte og heller baserte på konsensus mellom ekspertar som hadde eigne interesser å ta vare på (2, 3). For å oppnå god kvalitet trengst ein systematisk prosess med kvalitetskriterium (4). Retningsliner bør informere om prognose, evaluere behandlingsalternativ, med fordel og risiko, kostnad og nytte, og vere grunnlag for ein rasjonell prosess – helst med pasienten som aktiv deltakar (4).
Faglege retningsliner blir nå i aukande grad baserte på vitskapleg dokumentasjon (2, 4), noko som vil gje betre kvalitet og sannsynlegvis lettare implementering i både medisinsk og juridisk praksis (7, 8). Å lage kunnskapsbaserte retningsliner er tidkrevjande og kostbart (2). Prosessen kan bli så tidkrevjande at publiserte retningsliner alt er blitt forelda når dei blir trykt, og retningsliner kan ha kort levetid (11).
Retningsliner bør vere opent tilgjengelege, slik at dei kan bidra til å informere publikum. Dette vil kunne styrke stillinga til pasienten (3), men berre dersom det framgår om det er faglege, økonomiske eller politiske omsyn som dannar grunnlaget.
Retningsliner kan utan tvil vere til stor hjelp. Hovudproblemet blir å finne den rette balansen mellom omsynet til individuell behandling og fagleg skjønn på eine sida og kravet om optimal standardbehandling på den andre.
