De vanlige typer refraksjonsfeil kan, innen visse grenser, korrigeres ved laserbehandling av hornhinnen. Den dominerende operasjonsmetode kalles LASIK (laser in situ keratomileusis) (1 ). Hensikten med dette inngrep er å redusere avhengigheten av briller og kontaktlinser.
Indikasjoner og kontraindikasjoner
Den vanligste indikasjon er nærsynthet. Prevalensen av nærsynthet hos kaukasiere over 18 år er 20 – 30 %. Hos personer med mye nærarbeid er den høyere (2 ). Det er altså et betydelig antall personer som er potensielle kandidater for denne typen operasjon.
Indikasjonene for LASIK-behandling kan være rent behagsmessige, være knyttet til utøvelse av hobbyer og sport, eller være begrunnet i utdanning og yrkesmessige forhold uforenlig med refraksjonsfeil av en viss størrelse. Sterkere indikasjon er plagsom anisometropi, enten medfødt eller som følgetilstand etter øyekirurgi.
Hvor meget man kan behandle er avhengig av hornhinnens tykkelse, pupillstørrelse i mørke, og hvor tykk hornhinnelappen blir hos den enkelte pasient. Man kan sjelden korrigere nærsynthet over – 10 dioptrier (D). Overlangsynthet kan behandles opp til ca. +6 D. Man kan korrigere astigmatisme opp til ca. 6 D. Astigmatismen kan også være kombinert med nærsynthet eller overlangsynthet.
Aktuelle pasienter må være minst 18 år gamle. Stabil refraksjon i 1 – 2 år er en fordel. Vi behandler imidlertid en del unge nærsynte (fra 18 års alder) som ønsker inngrepet av utdanningsmessige årsaker selv om de ikke har helt stabil brytningsfeil. De informeres om at moderat nærsynthet kan opptre senere (2 ). Det er ingen absolutt øvre aldersgrense.
Presbyope pasienter med godt avstandssyn skal ikke henvises. Vi kan ikke «operere bort» lesebrillene. Okulære kontraindikasjoner er bl.a. keratokonus, gjennomgått herpeskeratitt, Sjögrens siccasyndrom og aktiv diabetisk retinopati. Systemiske kontraindikasjoner finnes praktisk talt ikke. Man bør likevel vise forsiktighet ved alvorlig autoimmun sykdom eller bindevevssykdommer som kan påvirke tilhelingsprosessen.
Inngrep
Operasjonen er en kombinasjon av et mikrokirurgisk inngrep på hornhinnen (lamellær keratektomi), etterfulgt av laserbehandling som forandrer hornhinnens form. Ved keratektomien skjæres en overflatisk hengslet hornhinnelapp (9 – 10 mm i diameter og ca. 160 m tykk) med et spesialkonstruert instrument (mikrokeratom) (fig 1, a, b). Hornhinnelappen løftes, og laserbehandlingen foregår i hornhinnens stroma. Behandlingen utføres med en eksimerlaser. Dette er en høyenergetisk laser (bølgelengde 193 nm) som fordamper vev uten at det utvikles varme. Til sist legges hornhinnelappen tilbake på plass. Denne fester seg uten bruk av suturer. Bowmans membran med epitelet bevares intakt.
Figur 1 a venstre) Vakuumring suges fast over sclera. Trykket i øyet stiger til 65 – 70 mm Hg. a høyre) Mikrokeratomen avflater cornea. Inne i denne er det en oscillerende kniv som skjærer hornhinnen mens keratomen beveger seg. b venstre) Hornhinnelappen er løftet og laseren foretar behandling i stroma. b høyre) Hornhinnelappen er lagt på plass. I løpet av et par minutter fester denne seg slik at pasienten kan blunke. c venstre) Uttalt LASIK-indusert nevrotrofisk epiteliopati. Fluoresceinfarging av defekter i corneaepitelet forårsaket av tårefilmproblemer etter LASIK-operasjon. Fotografert i blått lys for å få frem fluorescens. c høyre) Innvekst av epitelceller under hornhinnelappen. Alle foto forfatteren
Inngrepet foretas ambulant. Begge øyne opereres oftest i samme seanse. Inngrepets varighet er 5 – 10 minutter på hvert øye. Det foregår i dråpeanestesi. Noe smerter og press i øyet oppleves ved keratektomien. Pasienten oppholder seg 30 – 60 minutter i avdelingen etter operasjonen. Deretter blir det kontrollert at hornhinnelappene ligger på plass. Pasienten reiser hjem og holder seg i ro operasjonsdagen.
Forløp
Pasienten ser tåket operasjonsdagen og er irritert i øynene, med en del tåreflod. Første kontroll er dagen etter operasjonen. Da føles lite ubehag, og man fungerer bra synsmessig. Det er svært sjelden at man ikke kan kjøre bil uten briller første postoperative dag (visus > 0,5) når målet med behandlingen er emmetropi. Man drypper øynene hyppig med kombinasjonspreparat (kortikosteroid/antibiotika) i 3 – 4 dager. Synet blir bedre i de etterfølgende dager eller uker. Det fleste holder seg borte fra arbeidet i 2 – 3 dager.
Refraksjonen er stabil i løpet av 3 – 6 måneder. Målet med behandlingen er oftest godt avstandssyn uten korreksjon. Noen pasienter ønsker å bli korrigert til moderat nærsynthet. Resultatene er svært gode, selv ved behandling av høygradig nærsynte (– 6 til – 10 D). Gjenomsnittlig refraksjon etter ett år var i en slik gruppe – 0,76 D (SD ± 0,99 D) (3 ). Dersom ønsket refraksjon ikke oppnås ved første inngrep (ca. 5 %), foretas etterkorreksjon når refraksjonen er stabil. Ved reoperasjon dissekerer man fri hornhinnelappen som ble laget ved den primære operasjonen, og utfører den nødvendige korreksjon med laseren. Dersom man har nok hornhinnevev igjen til å foreta reoperasjon, vil man kunne korrigere 100 % til refraksjon innen +/– 0,5. Pasientseleksjonen bestemmer om et slikt resultat kan oppnås i alle tilfeller.
En vanlig bivirkning til refraktiv kirurgi er plagsomme reflekser fra lys i mørke (stjerneeksplosjon og/eller halo). Dette er meget vanligere ved den tidligste korreksjonsmetode med laser (PRK) enn med LASIK, og det sees hyppigst ved høye korreksjoner. I et LASIK-materiale hvor den gjennomsnittlige korreksjon var –10 D angav 8,8 % problemer med kjøring i mørke (4 ). Til tross for dette rapporterte 97,9 % av pasientene at de var fornøyd med resultatet av operasjonene.
Komplikasjoner
Intraoperative komplikasjoner
Dersom mikrokeratomen ikke lager en komplett og jevn lapp, legges denne på plass uten at man utfører laserbehandlingen. Man venter så i tre måneder og skjærer ny lapp.
Dersom større epitelerosjon oppstår ved kutting av hornhinnelappen på første øye, gjør man ferdig inngrepet på dette øyet. Det er økt komplikasjonsrisiko i et slikt øye (epitelinnvekst), og operasjon av det andre øyet bør derfor utsettes til situasjonen er avklart.
Tidlige postoperative komplikasjoner
Tidlige komplikasjoner er folder i hornhinnelappen, og diffus lamellær keratitt (5 ). Hornhinnelappens tilstand og posisjon kontrolleres vanligvis av operatøren første postoperative dag. Ved tegn til forskyvning som gir folder i lappen (ca. 1 %), må denne legges på plass umiddelbart.
Diffus lamellær keratitt er en ikke-infeksiøs betennelse i spalten mellom hornhinnelapp og underliggende stroma som kan opptre i løpet av de første døgn (i 0 % til 2 – 3 %). Etiologien er ukjent. Kontaminasjon fra mikrokeratom og hansker, samt bakterielle endotoksiner fra autoklavreservoar har vært nevnt som mulige etiologiske faktorer. Denne inflammasjon gir sjelden synsmessig sekvele dersom den diagnostiseres tidlig og behandles adekvat. Infeksjoner forekommer svært sjelden (under 1 ).
Sene komplikasjoner
Hyppigst ses problemer med tårefilmen. Det skjer i større eller mindre grad hos opptil halvparten av pasientene. Vanligvis er dette mildt og forbigående, og varer fra noen dager til noen få uker. Tilstanden behandles med hyppig inndrypping av tåresubstitutt. Hos enkelte (ca. 1 %) er tilstanden svært plagsom og kan vare i måneder. I de verste tilfeller i 6 – 12 måneder (6 ). En sjelden gang kan det bli nødvendig å legge en plugg i tårekanalen. Synet kan være redusert og varierende gjennom døgnet, og fra dag til dag. Tilstanden kalles LASIK-indusert nevrotrofisk epiteliopati (fig 1c). Som navnet indikerer mener man tilstanden skyldes denervering av hornhinnelappen. Det tar mer enn seks måneder innen hornhinnesensibiliteten blir normal etter LASIK-operasjon og dette gir problemer med blunkerefleks og den afferente nevrale refleks fra øyets overflate til tårekjertelen.
Innvekst av epitelceller under hornhinnelappen kan forekomme (fig 1c). Dersom cellene brer seg sentralt, vil pasienten merke redusert syn og lysspredning i mørke. I disse tilfeller må cellene fjernes. Ubehandlet kan det utvikles uklarheter. Komplikasjonen opptrer fra noen uker til måneder etter inngrepet.
Fjerner man for meget hornhinnevev, kan man indusere en tilstand med utbukning av hornhinnen (iatrogen keratektasi) (7 ). Over tid (måneder til år) blir pasienten høygradig nærsynt. Behandlingen for dette er lamellær hornhinnetransplantasjon i alvorlige tilfeller. Det er faren for denne komplikasjon som begrenser hvor stor refraksjonsfeil man kan korrigere hos den enkelte pasient (8 ).
