Legeforeningens president, Hans Kristian Bakke, diskuterer i Tidsskriftet nr. 22/2003 finansieringen av spesialisthelsetjenesten. Bakkes utgangspunkt er at Legeforeningen i sin høringsuttalelse til Hagen-utvalgets innstilling (1) sluttet seg til de fleste av innstillingens flertallsforslag. Ett av unntakene gjaldt hovedmodell for finansiering mellom stat og de regionale helseforetakene, der Legeforeningen valgte å støtte mindretallet i utvalget. Regjeringen har i hovedsak også valgt å følge mindretallets linje på dette punktet (2).
Vi skal ikke polemisere mot Legeforeningens standpunkt, men vil kommentere noen momenter ved forståelsen av finansieringssystemet slik den kommer til uttrykk i presidentens kommentar. Vi siterer fra kommentaren: «Vi mener flertallsinnstillingen (fra Hagen-utvalget) representerer en sofistikert variant av rammefinansiering av de regionale helseforetakene, ved den såkalte toppfinansieringsmodellen. I stedet ønsket Legeforeningen en aktivitetsbasert finansiering av sykehusene. Vi mente at de regionale helseforetakene ville vegre seg for å aktivitetsfinansiere sykehusene, dersom de selv ble finansiert gjennom et rammepreget system.»
Vi derimot mener at toppfinansieringsmodellen både gir klarere ansvarsforhold, bedre grunnlag for aktivitetsbasert finansiering og dermed sterkere incentiver til effektiv drift enn det som blir resultatene ved finansieringsmodellen som velges fra 2004. Vi skal kort begrunne hvorfor.
Toppfinansieringsmodellen innebærer at staten eksplisitt definerer aktivitetsnivå og effektivitetsforutsetninger for de regionale helseforetakenes stykkprisbaserte aktiviteter. Aktiviteten fullfinansieres av staten på samme måte som i dagens modell, med en kombinasjon av basisbevilgning og stykkpris. Forskjellen mellom regjeringens forslag og toppfinansieringsmodellen er at toppfinansieringsmodellen gjennom det eksplisitt definerte aktivitetsnivået klart plasserer ansvaret for eventuelle økninger i ventetider. Skjer det økninger i ventetider samtidig med at foretakene holder effektivitetsforutsetningene, ligger ansvaret på staten. Da har de økonomiske rammene vært for små til å møte etterspørselen.
I tillegg til å fullfinansiere et definert aktivitetsnivå legger toppfinansieringsmodellen opp til delfinansiering av en viss aktivitet (2 %) utover dette nivået. Siden delfinansieringen stopper hvis aktivitetsveksten blir større enn 2 %, trenger ikke staten å være bekymret for at vridningene mellom somatikk og f.eks. psykiatri blir store. Staten kan derfor tillate seg å bruke en høy stykkprissats, for eksempel 60 % av DRG-pris, på aktiviteten som delfinansieres.
La oss anta at marginalkostnaden for DRG-basert aktivitet er 80 % av gjennomsnittlig DRG-pris. Avviket mellom marginal inntekt og marginal kostnad blir da betydelig ved regjeringens modell (40 % av DRG-pris). Dette kan lede til at sykehusene med regjeringens modell i praksis stilles overfor rene rammekontrakter. I toppfinansieringsmodellen er dette annerledes. Ved at man delfinansierer (60 % DRG-pris) en viss aktivitet (2 %) utover det som er fullfinansiert, vil man gi sterkere incentiver til aktivitetsbaserte kontrakter enn ved regjeringens forslag. Staten vil ved toppfinansieringsmodellen bære en større risiko ved aktivitetsøkninger inntil 3 % utover planlagt nivå enn ved regjeringens forslag.
