Næruhell under anestesi

Alvorlige komplikasjoner under anestesi er sjeldent, men kan føre til alvorlig sykelighet og død. Den lave forekomsten av alvorlige ulykker gjør at man i liten grad kan basere seg på å studere disse ved planlegging av forebyggende tiltak. Næruhell er langt vanligere; dette er uhell og komplikasjoner som ikke fikk et alvorlig utfall, men som har et potensial for alvorlig sykelighet og død. I avhandlingen har man analysert næruhell under anestesi, og belyst hvordan registreringer kan brukes i kvalitets- og sikkerhetsforbedrende tiltak.

Avhandlingen er basert på rutinebaserte dataregistreringer fra ca. 90 000 pasienter ved anestesiavdelingen ved St. Olavs Hospital. En del registreringen er et system for registrering av næruhell, og avhandlingen eksemplifiserer av slike data i kvalitets- og sikkerhetsforbedrende tiltak. En viktig forutsetning for et slikt system er etableringen av en kultur der det er akseptert å rapportere «medisinske feil» uten at det skal utpekes noen syndebukk. Erkjennelse og diskusjon av medisinske feil er grunnlaget for forbedring av kvaliteten på anestesiarbeidet. Det er viktig for motivasjonen at registreringssystemet er enkelt, at kodeverkene er enkle, og at de som gjør registreringen får relevant tilbakemelding.

Videre diskuteres forebygging av forskjellige typer anestesikomplikasjoner med bakgrunn i registreringene. Aspirasjon av mageinnhold til lungene forekom sjelden (1 : 3 300 narkoser), og kunne ikke forebygges ved endringer i avdelingens rutiner for preoperativ ventrikkeltømming. Feilmedisinering forekom i 0,1 % av anestesiene, og forbytting av sprøyter var den vanligste feilen. Innføring av fargede sprøytemerkelapper reduserte ikke forekomsten av forveksling. Utstyrstekniske problemer forekom sjelden (0,2 %), og var av liten alvorlighetsgrad. Problemene var oftest knyttet til anestesiapparatet. En egen analyse av de mest alvorlige næruhell (0,4 %) viste at intubasjon, oppvåkning, allergi, arytmi og blodtrykksfall forekom hyppigst, og gav grunnlag for anbefaling av forebyggende tiltak. En studie går på hvordan variasjon i problemforekomst kan fremstilles statistisk. Det er anvendt statistisk prosess-kontroll-metodikk, der variasjonen i problemforekomst fremstilles grafisk, og variasjonen i forekomst analyseres som en del av prosessens «naturlige» variasjon, eller som et resultat av en ny påvirkning på prosesskvaliteten. Analysen gir grunnlag for å iverksette de tiltak som skal til for å endre prosessen i ønsket retning.

Avhandlingen viser at det er mulig å foreta registrering av næruhell som en del av den kliniske rutinen. Det er også mulig å få en god registrering av medisinske feil ved å skape en kultur der motivet for registrering er læring og kvalitetsforbedring, ikke utpeking av syndebukker. Viktige anestesikomplikasjoner er analysert, og det pekes på enkle tiltak som kan iverksettes for å redusere disse.