Leger og annet helsepersonell behandler i dag flere pasienter med sykdommer og plager relatert til helseskadelig fedme. Utfordringen er å møte disse pasientene med forståelse for årsakene til at man blir overvektig og formidle mulighetene til å redusere vekten og bedre helsen. Basert på faglitteraturen og egen erfaring diskuteres nye paradigmer i behandling av fedme.
Fedme er en kronisk, tilbakevendende sykdom. Foto SCANPIX/Ron Edmonds
Gener og fedme
Fedme, definert som kroppsmasseindeks (BMI) >= 30 kg/m², er en kronisk, tilbakevendende sykdom.
Fedmen rammer individer med et genetisk anlegg, med rikelig tilgang til mat og med lite behov for fysisk aktivitet. Det genetiske anlegget er oftest polygenetisk, og involverer gener som regulerer appetitten.
I de senere år er det kartlagt fem gener hvor mutasjoner er vist å kunne gi monogene former for fedme. Mutasjoner i melanokortin-4-reseptor (MC4R) kan forklare 5 % av tilfellene av alvorlig fedme (BMI >= 40 kg/m²) hos voksne og 5 % av tilfellene før fylte ti år hos barn (1). Hittil har kun påvisning av leptinmangel hatt konsekvenser for behandlingen. Forekomsten av monogene varianter i Norge er ikke undersøkt.
Hvor mye vektreduksjon er nyttig?
Undersøkelser har vist at en vektreduksjon på 3 – 5 kg i tre til fire år er oppnåelig og reduserer forekomsten av diabetes type 2. Disse resultatene oppnås ved bruk av intensiv livsstilsveiledning alene eller i kombinasjon med medikamenter mot fedme (2, 3). Større gjennomsnittlig vektreduksjon som er opprettholdt over fem eller flere år, er ikke blitt påvist i studier.
Ved all behandling når pasientens kroppsvekt et platå når kroppens nevrokjemiske regulatoriske systemer motvirker vekttapet, vanligvis etter 6 – 12 måneder. I studier opprettholder forsøkspersoner halvparten av det første vekttapet i 3 – 4 år. Til tross for noe vektøkning finner man helsegevinster ved studieslutt. Medikamenter mot fedme bidrar til å opprettholde vektreduksjonen uten at videre reduksjon oppnås (4).
Andre dietter enn fettreduserte
Vanlige behandlingsopplegg innbefatter energi- og fettredusert kost i tillegg til økt fysisk aktivitet. Begrensing i energiinntak fører til vekttap uansett kostens sammensetning. Allikevel har kostens sammensetning betydning for hvorvidt kostregimet følges og for helseeffektene av kostholdet.
Flere studier har nå vist at en økning i proteininntaket fra 15 – 16 % til 22 – 30 % av energiinntaket kan gi større vekttap og store fordeler med hensyn til triglyseridnivå, insulinresistens og Hb A1c-nivå etter oppfølging i noen uker til 12 måneder (5 – 7).
Større fettandel enn 30 % av energiinntaket kan bedre pasienters etterlevelse i forhold til et behandlingsopplegg i opptil 18 måneder (8). Bruk av høyproteinpulver kan være en nyttig metode for vektreduksjon når pasienten følges opp med innføring i atferdsendring i tre år (9). Disse observasjonene viser at ulike kostmodeller kan være gunstige for å oppnå og opprettholde vektreduksjon.
Kirurgisk behandling
Operasjonene gastrisk bypass og biliopankreatisk bypass med duodenal «switch» gir større vektreduksjon enn tidligere benyttede metoder som avsnøring av magesekken, vertikal, avsnørt gastroplastikk og horisontal gastroplastikk. Til tross for alvorlige malabsorptive problemer og andre komplikasjoner er pasienttilfredsheten høy og livskvaliteten bedres (10). Internasjonalt er det enighet om at kirurgiske inngrep kan vurderes når pasienten har en BMI > 35 kg/m² og sekundære komplikasjoner relatert til fedme eller ved BMI > 40 kg/m². Operasjonskapasiteten i Norge er svært begrenset.
Medikamenter mot fedme
Randomiserte kliniske forsøk egner seg dårlig til bedømmelse av verdien av medikamenter mot fedme i klinisk praksis (11). Kontrollgruppen i slike studier får alltid råd om kost og mosjon og like hyppig oppfølging som medikamentgruppen. I klinisk praksis vil den ubehandlede gruppen ikke få like intens oppfølging. Derfor bør effekten av medikamenter vurderes i kombinasjon med råd og oppfølging. Effekten av f.eks. orlistat på kroppsvekten er ubetydelig når preparatet er brukt uten i kombinasjon med livsstilsråd (12).
Misforståelse av helsebetydningen av vektreduksjon på ca. 5 % oppnådd ved kombinasjonen livsstil og medikamentbruk har muligens bidratt til det faktum at medikamenter mot fedme er unntatt fra alle refusjonsordninger i Norge, uansett overvektens etiologi eller art. At vekten øker etter at medikamentbehandlingen er stoppet, viser at den har effekt. Vekten øker også så snart oppmerksomheten rundt livsstil avtar. Medikamenter med vektreduserende effekt uavhengig av endring i livsstil er under utvikling (13). Slike medikamenter må forventes å ha et større potensial for bivirkninger enn dagens medisiner.
Av de to registrerte medikamentene i Norge, er orlistat blitt godkjent for behandling i to år, og er vist å være effektivt og sikkert i studier med fire års oppfølging (3). Sibutramin er godkjent for behandling i ett år, og er vist å være effektivt og sikkert i studier med to års varighet (4). For personer som lykkes, vil behandling utover den godkjente perioden være aktuelt, muligens etter et opphold.
Kostregistreringer
Alle former for kostregistreringer underestimerer energiinntaket hos overvektige. Fedme er en stigmatisert sykdom, spesielt hos kvinner. Det er få overvektige som kan gi et riktig bilde av sitt kosthold. Kostregistreringer brukes til å oppnå forståelse av pasientens matvarevalg og måltidsrytme, men ikke av energiinntaket (14). Disse registreringene kan heller ikke brukes til å underbygge påstander om at man spiser lite, men ikke går ned i vekt.
