Kommunane har eit lovfesta ansvar for å gje innbyggjarane tilbod om legetenester, herunder organisering av legevakt på døgnbasis (1). Tradisjonelt har legevakt i små og mellomstore kommunar vore løyst ved at legen har vore i beredskap heime. Når pasientane har hatt trong for kontakt, har legen anten handsama slik kontakt over telefon, reist på sjukebesøk til pasienten eller møtt pasienten på eige kontor for konsultasjon. Slike lokale løysingar med høg vaktfrekvens er ei stor belastning på legane som deltek. Dette, saman med ei rad andre tilhøve har ført til ein vanskeleg rekrutteringssituasjon for allmennpraktikarar (2).
Fastlegeordninga blei innført 1. juni 2001. Ordninga hadde mellom anna som mål å strukturere legevakt på dagtid (3), ved at fastlegane skulle ha eit akuttmedisinsk tilbod til sine listepasientar. Slikt akuttmedisinsk tilbod er finansiert gjennom normaltariffen, der inntektene blir generert av aktivitet.
Kommunal legevakt utanom ordinær arbeidstid er finansiert av tre ulike kjelder: Ei fast timebetaling frå kommunane til legen så lenge legen er i beredskap, eigendelar betalte av pasientane og refusjonar frå Rikstrygdeverket.
I Radøy kommune var det 4 556 innbyggjarar primo januar 1999 og 4 612 innbyggjarar primo januar 2002 (4). Fram til desember 1999 hadde kommunen ei legevaktordning med lege i heimevakt. I ein representativ periode på seks veker hausten 1999 var det 450 henvendingar til legevakta. Legane løyste desse ved telefonkonsultasjonar (33 %), konsultasjonar (48 %) og sjukebesøk (18 %). Årleg kontaktrate var 0,82 (820 per 1000 personår) (5).
Radøy kommune gjekk saman med to andre kommunar (Lindås og Masfjorden) i eit interkommunalt legevaktdistrikt ved nyttår 2000. Ordninga blei raskt utvida til å omfatte sju kommunar på døgnbasis. Auka tal deltakande kommunar og overgang til døgndrift, skjedde i år 2000 og første halvdel av 2001. Røynslene med interkommunal legevakt var altså relativt omfattande før fastlegeordninga blei innført sommaren 2001.
I fire periodar à seks veker blei alle henvendingar til legevaktsentral frå innbyggjarane i Radøy kommune registrert. I tillegg blei det registrert kva aktivitet henvendingane resulterte i. Basert på registreringane blei endringar i forbruksmønster for befolkninga og aktivitetsmønster for legane vurdert.
Materiale og metode
Første registreringsperiode var frå 19.10. 1999 til 29.11. 1999. I denne perioden var det lokal legevakt i kommunen. Andre registreringsperiode var frå 1.3. 2001 til 11.4. 2001. På dette tidspunktet hadde Radøy kommune hatt røynsler med interkommunal legevakt i om lag eitt år. Ordninga hadde etablert seg som eit fast tilbod for innbyggjarane i Radøy kommune. Tredje registreringsperiode var frå 22.10. 2001 til 2.12. 2001, fire månader etter innføring av fastlegeordninga. Fjerde og siste registreringsperiode var frå 22.10. 2002 til 2.12. 2002, om lag 16 månader etter innføringa av fastlegeordninga. Alle registreringsperiodane inkluderer nøyaktig seks veker (42 døgn, derav 12 helgedagar og 30 kvardagar).
Inklusjonskriteriet er alle henvendingar til legevakt utanom ordinær arbeidstid (ordinær arbeidstid er kl 0800 til 1530 kvardagar). I alle registreringsperiodane var det full legedekning i kommunen og ledig listekapasitet etter innføring av fastlegeordninga (i overkant av 100 plassar).
Registrerte data inkluderte alle henvendingar til legevakttenestene og kva som var endeleg løysing av kvar henvending. Alternativ løysing for kvar henvendelse var kategorisert ved alternativa: ingen aktivitet, telefonkonsultasjon sjukepleiar, telefonkonsultasjon lege, konsultasjon på kontor, sjukebesøk eller utrykning. Enkle deskriptive statistiske analyser er utført i programmet Statistical Program for the Social Sciences.
Resultat
Antal henvisningar var ikkje signifikant forskjellig før og etter endra organisering frå lokal til interkommunal legevakt (tab 1). Imidlertid gjekk talet på telefonkonsultasjonar for lege frå 33 % til 14 %. Medan ingen henvendingar blei ferdig handsama av hjelpepersonell i lokal ordning, gjorde sjukepleiarane ferdig om lag 32 % etter overgang til interkommunal ordning. I lokal ordning resulterte om lag 18 % av henvendingane i sjukebesøk, men gjekk ned til under 1 % etter innføring av ny ordning. Prosentvis andel konsultasjonar og andel utrykningar har vore relativt konstant under dei ulike registreringsperiodane.
|
Tabell 1 Oversyn over kva aktivitet som avslutta kvar henvending til legevakttenesta i registreringsperiode 1 – 4 i Radøy kommune. Periode 1 er før interkommunal legevakt, periode 2 er etter innføring av interkommunal legevakt men før innføring av fastlegeordning, periode 3 og 4 er etter innføring av fastlegeordning og interkommunal legevakt
|
|
Periode 1
|
Periode 2
|
Periode 3
|
Periode 4
|
|
Tidsrom
|
19.10. 1999 t.o.m. 29.11. 1999
|
1.3. 2001 t.o.m. 11.4. 2001
|
22.10. 2001 t.o.m. 2.12. 2001
|
22.10. 2002 t.o.m. 2.12. 2002
|
|
Status, organisering
|
Lokal legevakt
|
Interkommunal legevakt
|
Interkommunal legevakt og fastlegeordning
|
Interkommunal legevakt og fastlegeordning
|
|
N (%)
|
N (%)
|
N (%)
|
N (%)
|
|
Tal på henvendingar
|
450 (100)
|
439 (100)
|
308 (100)
|
309 (100)
|
|
Ingen aktivitet
|
1 (0)
|
–
|
–
|
–
|
|
Telefonkonsultasjon, sjukepleiar
|
–
|
139 (32)
|
113 (37)
|
107 (35)
|
|
Telefonkonsultasjon, lege
|
149 (33)
|
63 (14)
|
33 (11)
|
49 (16)
|
|
Konsultasjon
|
215 (48)
|
236 (54)
|
160 (52)
|
150 (49)
|
|
Sjukebesøk
|
83 (18)
|
1 (0)
|
1 (0)
|
–
|
|
Utrykning
|
2 (0)
|
–
|
1 (0)
|
3 (1)
|
Perioden med interkommunal legevakt før og etter innføring av fastlegeordninga er samanlikna. Etter innføring av fastlegeordninga var det ein absolutt nedgang i henvendingar til legevakta på 31 % (p < 0,01). Den relative fordelinga av korleis dei ulike henvendingane blir løyst, var ganske stabil.
Diskusjon
Registreringsperiodane er representative for legevaktarbeidet. Gruppa av legar som hadde ansvaret for vaktene var stabil. Det var ikkje permisjonar i dei aktuelle tidsromma, og det var ikkje høgsesong for einskilde sjukdomar.
Overgangen frå lokal til interkommunal legevakt har medført store endringar i korleis pasientane blir handsama. Om lag ein tredel av kontaktane blir handsama ferdig etter samtale med sjukepleiar. Det er i denne samanheng viktig å merke seg at vakthavande lege og sjukepleiar er samlokalisert, og at det er legen som står ansvarleg for dei råd som blir gjevne. Samarbeidet mellom lege og sjukepleiar i interkommunal legevakt synest å fungere godt.
Legane gjennomførte telefonkonsultasjonar for 11 % til 16 % av pasientane, i dei tre periodane som er registrert i interkommunal ordning. Dette utgjer altså framleis ei viktig form for pasient-lege-kontakt.
Overgangen frå lokal til interkommunal ordning medfører at legane kun heilt unntaksvis reiser i sjukebesøk. Medan legane i lokal ordning reiste heim til bortimot kvar femte pasient som tok kontakt, gjennomførte lege i interkommunal legevakt nesten aldri sjukebesøk.
Sterk reduksjon i talet på sjukebesøk gjev stor innsparing for Rikstrygdeverket (e-tab 2). I hovudsak skuldast dette at legane ikkje krev refusjon for reisetid og bruk av transportmiddel. På den andre sida vil ein godt utstyrt legevakt kunne generere meir utgifter i form av avanserte prosedyrar eller meir bruk av laboratorieutstyr.
|
Tabell 2 Reknemodell, kostnader for Rikstrygdeverket ved lokal legevakt, interkommunal legevakt samt interkommunal legevakt og fastlegeordning i Radøy kommune
|
|
Reknemodellen føreset standardisering av kostnader ved telefonkonsultasjon, konsultasjon og sjukebesøk. For å unngå å «blåse opp» mogeleg gevinst, er kostnadane sett lågt.
|
|
Steg 1. Berekning av årleg kontaktvolum for kvar aktivitet for populasjonen. Dette er utrekna ved å dele heile materialet (N) på 42 (talet på døgn i registreringsperioden) og multiplisere med 365 (dagar i året)
|
|
Periode 1
|
Periode 2
|
Periode 3
|
Periode 4
|
|
Tidsrom
|
19.10. 1999 t.o.m. 29.11. 1999
|
1.3. 2001 t.o.m. 11.4. 2001
|
22.10. 2001 t.o.m. 2.12. 2001
|
22.10. 2002 t.o.m. 2.12. 2002
|
|
Status, organisering
|
Lokal legevakt
|
Interkommunal legevakt
|
Interkommunal legevakt og fastlegeordning
|
Interkommunnal legevakt og fastlegeordning
|
|
N/Årleg n
|
N/Årleg n
|
N/Årleg n
|
N/Årleg n
|
|
Henvendingar
|
450/3910
|
439/3815
|
308/2676
|
309/2685
|
|
Telefonkonsultasjon, sjukepleiar
|
–
|
139/1207
|
113/982
|
107/930
|
|
Telefonkonsultasjon, lege
|
149/1295
|
63/548
|
33/287
|
49/426
|
|
Konsultasjon
|
215/1868
|
236/2051
|
160/1390
|
150/1304
|
|
Sjukebesøk
|
83/721
|
1/9
|
1/9
|
–
|
|
Utrykning
|
2/18
|
–
|
1/9
|
3/26
|
|
Steg 2. Standardisering av kostnad ved telefonkonsultasjon, konsultasjon og sjukebesøk. Til grunn for reknestykket ligg normaltariffen for 2003 – 04. Kostnaden for telefonkonsultasjon er fast, takst 1bk, kr 45
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kostnaden for konsultasjon er summen av
|
|
– kommunetillegget, takst 6k, kr 21
|
|
– standard konsultasjonstakst 2ak, refusjon kr 0
|
|
– 1/3 tidstakst 2ck (ein tidstakst for kvar tredje konsultasjon), refusjon kr 98 : 3 = kr 32,70
|
|
– ein laboratorietakst per konsultasjon, stipulert gjennomsnittleg refusjon kr 45
|
|
– 1/3 prosedyretakst, takst 100 (ein prosedyretakst for kvar tredje konsultasjon), refusjon kr 85 : 3 = kr 28,33
|
|
– 1/2 spesialisttakst 2dk (halvdelen av vaktlegane er spesialistar), refusjon kr 71 : 2 = kr 35,50
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Total refusjon per standardkonsultasjon er til saman kr 162,53
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Refusjon frå Rikstrygdeverket for «standard» sjukebesøk er summen av
|
|
– kommunetillegget, takst 6k, refusjonstakst, kr 21
|
|
– standard sjukebesøkstakst, takst 11ak, refusjon kr 30
|
|
– ein tidstakst per sjukebesøk, takst 11ck, refusjon kr 120
|
|
– 1/2 spesialisttakst 11dk (halvdelen av vaktlegane er spesialistar), refusjon kr 76 : 2 = kr 38
|
|
– eitt reisetillegg per sjukebesøk, takst 21k, refusjon kr 134 (Føreset besøksrunde)
|
|
– standard kjørelengde 30 km, à kroner 3, refusjon kr 90 (Føreset besøksrunde)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Total refusjon for standard sjukebesøk er til samen kr 433
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tredje og siste steg er å setje tala inn i tabellen, med årleg forbruk
|
|
Status organisering
|
Lokal legevakt 1999
|
Interkommunal legevakt 2001
|
Interkommunal legevakt og fastlegeordning 2001
|
Interkommunal legevakt og fastlegeordning 2002
|
|
Telefonkonsultasjon
|
1 295 × 45 = 58 275
|
548 × 45 = 24 660
|
287 × 45= 12 915
|
426 × 45 = 19 170
|
|
Konsultasjon
|
1 868 × 162,53 = 303 606
|
2 051 × 162,53 = 333 349
|
1 390 × 162,53 = 225 917
|
1 304 × 162,53 = 211 939
|
|
Sjukebesøk
|
721 × 433 = 312 193
|
9 × 433 = 3 897
|
9 × 433 = 3 897
|
–
|
|
Totalt
|
674 074
|
361 906
|
242 729
|
231 109
|
|
Reduksjonen i Rikstrygdeverket sine refusjonar til legevakt for populasjonen i Radøy kommune frå 1999 til 2002 er på 66 % (frå kr 674 074 til kr 231 109).
|
Reknestykke
Det er viktig å peike på at innføring av interkommunal legevakt i stor grad hadde som mål å gje primærlegane ei lågare arbeidsbelastning (6). Denne målsettinga blei innfridd. Legane i Radøy kommune gjekk normalt i firedelt vakt til og med 1999. Etter innføring av interkommunal legevakt, blei vaktene delt mellom 24 legar. Vaktdøgnet er oppdelt i to, slik at den reelle vaktfrekvensen er kvart 12. døgn. Annakvar vakt er ettermiddag, og annakvar vakt er nattevakt. Dei fleste legane har gjeve uttrykk for at den største belastninga er å ha nattevakter. Ei ordning med 24-delt nattevakt synest å vere akseptabel.
Innføring av fastlegeordninga
Interkommunal legevakt hadde vore i drift om lag 18 månader då fastlegeordninga blei innført. I registreringsperiodane 2 til og med 4 var den relative fordelinga av korleis pasientane blei handsama nokså stabil. Den mest dramatiske endringa som kom mellom periode 2 og 3, var at det absolutte talet på henvendingar til legevakt gjekk ned med 31 %.
Nedgangen kan ha samanheng med at lågare vaktbelastning gjev auka tilgjenge til legetimar på dagtid (mindre fri og avspasering etter vakter). Nedgangen kan også skuldast at fastlegeordninga gav legane klarare plikt til å yte akutthjelp til listepopulasjonen i ordinær arbeidstid. Ein mogeleg føresetnad for denne tolkinga er ei tilfredsstillande fastlegeordning. I Radøy kommune er fastlegeordninga etter vårt syn tilfredsstillande.
Kombinasjonen av interkommunal legevakt og fastlegeordning har gjeve ein reduksjon på 66 % i Rikstrygdeverket sine utgifter til legevakt for populasjonen i Radøy kommune (e-tab 2). Årsakene er i hovudsak ein absolutt reduksjon av talet på henvendingar på over 30 % og nær eliminering av sjukebesøk av lege.
Samstundes har Radøy kommune fått nokså nøyaktig tilsvarande kronebeløp i ekstra kostnader til legevakt, som det staten ved Rikstrygdeverket sparer (om lag ein halv million kroner). Stortinget har varsla utgiftskompensasjon for interkommunal legevakt, men har ikkje innfridd lovnadene sine (7). Grunna dette tilhøvet, er det mange interkommunale legevakter som anten ikkje er blitt oppretta eller er blitt avvikla etter ein prøveperiode (8). Når det kan dokumenterast at interkommunal legevakt, i kombinasjon med ei godt fungerande fastlegeordning gjev betra og meir rasjonelle tenester, bør det vere eit rimeleg krav at Stortinget innfrir lovnadene om rettferdig finansiering av interkommunal legevakt.
