Det er vanlig at barn henvises til spesialist for vurdering av hjertebilyd (1). Fra januar 1999 til desember 2000 ble det henvist 103 barn til Universitetssykehuset Nord-Norge for utredning av tilfeldig oppdaget hjertebilyd. Av disse hadde 99 fysiologisk bilyd. Fire barn hadde organisk hjertefeil (2). Bare et fåtall av barna trengte utredning utover klinisk undersøkelse. Det ble derfor utført en studie for å undersøke om digitaliserte opptak av hjertebilydene kunne sendes med e-post til spesialisten for en sikker og trygg vurdering og dermed erstatte den tradisjonelle konsultasjonen på poliklinikken. Det ble antatt at en hjertelydoverføring kunne eliminere lang ventetid, reising for foreldre og barn og samtidig redusere utgiftene forbundet med utredning av denne pasientgruppen. Studien konkluderte med at metoden både var sikker og tidsbesparende (2).
Antakelsen om at en telemedisinsk hjertelydoverføring ville redusere kostnadene forbundet med utredning av denne pasientgruppen danner grunnlaget for denne artikkelen. Kostnadene ved å investere i lydhenvisninger blir her sammenliknet med kostnadene ved at foreldre og barn reiser til nærmeste sykehus med spesialist.
Materiale og metode
I denne analysen ble det benyttet en kostnadsminimeringsanalyse (3) med basis i at telemedisinske hjertelydkonsultasjoner sendt med e-post er kvalitativt gode nok til å stille en sikker diagnose (2). Kostnadene ved å bruke elektronisk hjertelydhenvisning ble sammenliknet med kostnadene forbundet med en reise til Universitetssykehuset Nord-Norge og undersøkelse der. Det ble lagt til grunn at pasientene ville ha fått tilbud om undersøkelse og eventuell behandling uansett alternativ.
Kostnadsmodeller
Kostnadene blir analysert ved hjelp av fire modeller. Disse beskriver ulike investeringsstrategier som hver vil kunne ha relevans for ulike deler av landet. Modell 1 beskriver en situasjon hvor det ble investert i én løsning per legesenter, plassert slik at alle legene har tilgang uten å forstyrre de øvrige konsultasjoner. Modell 2 beskriver samme situasjon som ovenfor, men her ble kostnadene fordelt på flere telemedisinske løsninger. Mye av samme teknologi brukes til å sende stillbilder innen feltene hud, øre-nese-hals, og plastisk kirurgi. En firedel av kostnadene for programvare og lydkort og en åttedel av nettkostnadene ble belastet hjertelydløsningen. Modell 3 beskriver én investering per lege med ett elektronisk stetoskop per kontor. Modell 4 er som modell 3, med en kostnadsdeling som i modell 2. Den siste, modell 4, er investeringsstrategien som er valgt i Helse Nord. Her blir det kjøpt inn utstyr med sikte på én løsning per lege og ett stetoskop per kontor, samt at det investeres fortløpende i stillbildeteknologi.
Teknologi
Nødvendige investeringer hos primærlegene er lydkort, programvare for sending av multimediehenvisninger, oppkobling til et sikkert helsenett og et sensorbasert elektronisk stetoskop med programvare og tilkoblingsboks for opptak og overføring av lyd til datamaskinen. Spesialisten må ha et tilsvarende program og et sett gode hodetelefoner (2).
Helsetjenestekostnader
Helsetjenestekostnader som ble inkludert, er de ekstra investerings- og tidskostnader bruk av lydhenvisninger medfører, samt de kostnader som elektronisk hjertelydhenvisning sparer. Det ble antatt brukt åtte timer i gjennomsnitt på installering og opplæring per legesenter eller kontor og to timer per lege på enekontor. Det er også inkludert reisekostnader for installering og opplæring.
Det ble antatt ett besøk hos primærlegen, og at svar på undersøkelsen ble sendt med vanlig post til foreldrene.
En telemedisinsk henvisning medfører at det ikke blir utført ekkokardiografi som tilleggsundersøkelse. I 2001 ble det i tillegg til vanlig auskultasjon utført ekkokardiografi på 18 av de 50 barna som var på poliklinikken. Sparte kostnader ble beregnet ut fra innkjøp og loggførte vedlikeholdsutgifter ved medisinsk-teknisk avdeling ved Universitetssykehuset Nord-Norge. I tillegg kom de sparte tidskostnadene for spesialisten. Det ble antatt en bruksrate på 250 ekkokardiografiundersøkelser per år.
Markedspriser på utstyr, bruk av helsenettet og gjennomsnittlig timelønn for overleger, inklusive sosiale utgifter (48 timers arbeidsuke i lønnstrinn 56), ble lagt til grunn for å beregne kostnadene. For at utstyrsinvesteringen i første periode skal kunne uttrykkes i en årlig kapitalkostnad, ble det benyttet en levetid på utstyret på seks år (ti år for ultralydapparatet) og man benyttet en diskonteringsrate på 5 %, som reflekterer både tidspreferanser og alternativkostnaden på kapital (4). I tillegg ble det inkludert en årlig vedlikeholdskostnad på 10 % av innkjøpsprisen på utstyret.
Reisekostnader
Reisekostnadene er basert på faktiske kostnader for foreldre og barn som besøkte poliklinikken i 2001. Det ble benyttet egen bil, hurtigbåt og fly. Gjeldende billettpriser for reise med buss, båt og fly, samt drosje til og fra disse kollektivtransportmidlene ble lagt til grunn. For dem som benyttet egen bil, ble kostnadene beregnet ut fra avstand i kilometer og drivstoffkostnader. Det ble antatt at slitasje på egen bil er ubetydelig på én tur til Tromsø.
Tidskostnader
Et legebesøk kan innebærer et produksjonstap for samfunnet. Produksjonstap kan kvantifiseres som tapt arbeidstid ut fra antall timers fravær fra jobb, verdsatt ut fra gjennomsnittlig timelønn, uavhengig av om personen er yrkesaktiv eller ikke (5). Ved beregning av produksjonstap ble det lagt til grunn brutto gjennomsnittlig industriarbeiderlønn inklusive sosiale utgifter på 205 kroner per time (6). Det ble videre antatt at foreldre fra Tromsø og omegn brukte to timer på et besøk hos spesialisten, mens foreldre fra de øvrige deler av fylket brukte en hel arbeidsdag. Siden dette er korttidsfravær og ofte blir kompensert for av kolleger eller av en selv når man kommer tilbake på jobb, ble det i analysen benyttet en kompensasjon på 50 % (4, 7).
Resultater
Totale investeringskostnader for alle primærlegekontorene som henviser barn med hjertebilyd til universitetssykehuset vil variere fra 0,84 til 2,27 millioner kroner, avhengig av investeringsstrategi (tab 1). Det billigste investeringsalternativet er en modell hvor det blir antatt én løsning per legesenter som alle legene har tilgang til, samt at teknologien blir brukt til telemedisinske henvisninger innen flere fagområder.
|
Tabell 1 Kostnader ved de ulike investeringsstrategiene
|
|
Hjertelydhenvisning
|
Modell 1
|
Modell 2
|
Modell 3
|
Modell 4
|
|
Investering hos primærlege
|
|
|
|
|
|
Nettilkobling
|
20 636
|
2 580
|
7 408
|
926
|
|
Programvare
|
6 200
|
1 550
|
6 200
|
1 550
|
|
Lydkort
|
150
|
150
|
150
|
150
|
|
Elektronisk stetoskop¹
|
7 750
|
7 750
|
2 782
|
2 782
|
|
Opplæring²
|
8 000
|
8 000
|
2 872
|
2 872
|
|
|
|
|
|
|
Sum investering per enhet³
|
42 736
|
20 030
|
19 412
|
8 280
|
|
|
|
|
|
|
Investering hos spesialist
|
|
|
|
|
|
Programvare
|
6 200
|
6 200
|
6 200
|
6 200
|
|
Lydkort
|
150
|
150
|
150
|
150
|
|
Hodetelefoner
|
990
|
990
|
990
|
990
|
|
Opplæring
|
3 000
|
3 000
|
3 000
|
3 000
|
|
Sum
|
10 340
|
10 340
|
10 340
|
10 340
|
|
Sum investering⁴
|
1 794 912
|
841 239
|
2 271 162
|
968 739
|
|
|
|
|
|
|
Kapitalkostnad per år⁵
|
355 601
|
167 711
|
449 430
|
192 831
|
|
10 % vedlikehold
|
146 891
|
51 524
|
193 516
|
63 274
|
|
Abonnement (helsenett)⁶
|
359 100
|
44 888
|
359 100
|
44 888
|
|
Vedlikehold programvare⁷
|
26 660
|
26 660
|
73 160
|
73 160
|
|
Totalt årlige faste kostnader
|
888 252
|
290 782
|
1 075 207
|
374 152
|
|
|
|
|
|
|
Kostnad per lege per år
|
7 591
|
2 485
|
9 189
|
3 197
|
|
[i]
|
Det ble henvist 50 barn med kardial bilyd til barnepoliklinikken ved Universitetssykehuset Nord-Norge i 2001. Reise- og tidskostnader for disse var 66 000 kroner. Det ble her inkludert faktiske reisekostnader, tidskostnader for mor og en firedel av fedrene med 50 % kompensasjon, samt egenandel for 20 % av barna (> 7 år).
Totale kostnader per barn for en ekkokardiografiundersøkelse ble beregnet til 475 kroner. Dette vil utgjøre 8 500 kroner per år i unngåtte kostnader for 18 undersøkelser. Kostnadsbesparelsene per år ved å bruke hjertelydhenvisning blir da 74 500 kroner.
I modell 2 vil en telemedisinsk hjertelydtjeneste i Troms koste 216 000 kroner mer i året enn om foreldre og barn reiste til en tradisjonell undersøkelse på poliklinikken (290 000 minus 74 000). Modell 4, som er investeringsstrategien som er valgt i Helse Nord, koster 299 000 (374 000 minus 74 000) kroner mer per år kroner (tab 2). For at telemedisinsk hjertelydhenvisning skal bli lønnsomt i Troms, må 195 barn (modell 2) og 251 barn (modell 4) slippe å reise per år. Dette utgjør 1,7 og 2,1 barn per lege per år.
|
Tabell 2 Merkostnader ved en telemedisinsk hjertelydhenvisning
|
|
Modell 1
|
Modell 2
|
Modell 3
|
Modell 4
|
|
Årlige kostnader ved telemedisin
|
888 525
|
290 780
|
1 075 207
|
374 152
|
|
Årlige kostnader for en konsultasjon på universitetssykehuset¹
|
74 516
|
74 516
|
74 516
|
74 516
|
|
Merkostnader ved telemedisin
|
813 736
|
216 266
|
1 000 691
|
299 636
|
|
[i]
|
Det å benytte lydfiler og e-post i stedet for å henvise barna tradisjonelt vil både redusere ventetid og «spare» reiser for foreldre og barn, men dette er ikke en lønnsom investering for samfunnet.
Sensitivitetsanalyse
Sparte kostnader vil variere fra 34 800 kroner uten produksjonstap og dersom bare mor og barn reiser, til 137 500 kroner per år med produksjonstap for begge foreldre og uten kompensasjon for fravær. Antar man at begge foreldrene reiser og inkluderer fullt produksjonstap og sammenlikner det med den billigste investeringsstrategien (modell 2), vil bruk av hjertelydhenvisning gi en merkostnad på 153 200 kroner per år.
Antar man at alle primærleger har elektronisk stetoskop og at programvaren er innkjøpt for sending av stillbilder innen flere medisinske felter, blir merkostnadene på primærlegesiden kun en tilkoblingsboks for å overføre lyd fra stetoskopet til datamaskinen. I tillegg kommer installering, vedlikehold av programvaren og opplæring. I modell 2, hvor det er antatt en løsning per legesenter, vil da en telemedisinsk løsning koste 24 600 kroner mer per år enn reiser til universitetssykehuset. En løsning per lege koster 80 100 kroner mer per år (modell 4).
Diskusjon
Økonomiske analyser for å vurdere kostnadseffektivitet krever en del forutsetninger vedrørende kostnadsberegningene. Det er derfor viktig at resultatene vurderes ut i fra den kontekst som analysen beskriver.
Endringer i forutsetninger som levetid på utstyret og størrelsen på vedlikeholdsraten påvirker ikke resultatet i denne analysen. fordi kostnadene for telemedisin er relativt store i forhold til tradisjonell undersøkelsesmetode.
Sparte reisekostnader er ofte gevinstpotensialet ved å innføre telemedisinsk teknologi. Jo lengre avstand og jo dyrere reiser, desto større sannsynlighet er det for at telemedisin gir kostnadsbesparelser. I denne analysen ble de totale reise- og tidskostnader for ett år (2001) benyttet som estimat på de potensielle gevinstene. Reise- og tidskostnader vil kunne variere fra år til år, men det er lite sannsynlig at slike variasjoner vil kunne endre konklusjonen i denne analysen.
I analysen er det bare sett på besparelser ved å benytte utstyret til barn med hjertebilyder. Det kan være at teknologien på sikt vil ha flere anvendelsesområder. Eksempelvis vil en lydhenvisning til spesialist kunne brukes for barn med astma og eldre med hjerte- og lungelidelser. Teknologien er foreløpig ikke prøvd ut på andre områder enn hjertebilyd hos barn.
Problemet med produksjonstap er at det tenderer til å favorisere yrkesaktive fremfor dem som ikke har inntektsgivende arbeid. Dette er det tatt høyde for ved å kvantifisere tapt arbeidstid likt uavhengig av faktisk samfunnsmessig produktivitet. En annen grunn til at inklusjon av produksjonstap er problematisk, er at dersom tapt arbeidstid ikke reflekterer redusert verdiskapning for samfunnet, vil verdien av tapt arbeidstid ikke være et reelt produksjonstap (8). Korttidsfravær kompenseres i stor grad av kolleger eller av en selv når man er tilbake på jobb. Det blir derfor galt å sette produksjonstapet lik fraværstid multiplisert med lønn per tidssenhet. Man er antakelig nærmere sannheten om man benytter en kompensasjon på 50 % enn om man ser helt bort fra kompensasjonsmulighetene (4, 7).
Helseeffekt og tilgjengelighet
Hvorvidt barna med hjertebilyder får en helsegevinst av at de slipper å vente i 60 dager på en spesialistvurdering (2), kan vi ikke si noe om. Noen av foreldrene vil derimot kunne ha en gevinst av et slikt tilbud da ventetiden med bekymring og angst for at barnet kan ha hjertefeil blir redusert. Dette vil kunne være et argument for å tilby tjenesten selv om den ikke er økonomisk lønnsom.
Generaliserbarhet
Det ble lagt vekt på å beskrive ulike modeller på kostnadssiden for å sikre størst mulig generaliserbarhet til andre regioner. Fire ulike modeller for forskjellige investeringsstrategier som vil kunne ha relevans for ulike deler av landet ble beskrevet (tab 1). Hvilken av disse investeringsstrategiene som er mest realistiske sett i forhold til hva som er organisatorisk og praktisk mulig på de enkelte legekontorene, er ikke diskutert i denne analysen.
Andre argumenter enn lønnsomhet kan være avgjørende når prioriteringer i helsevesenet skal gjøres. Tilgjengelighet og kvalitet i form av redusert ventetid kan være vel så viktige når ressurser skal fordeles.
