Intern rektal invaginasjon er et cirkumferensielt fremfall av rectumveggen som ikke overskrider analkanalen (fig 1). Tilstanden forekommer hyppigst hos kvinner. De vanligste symptomene er en følelse av ufullstendig rektal tømming, obstipasjon, smerter og fekal inkontinens (1 – 4 ). Diagnosen bekreftes ved anoskopi og defekografi, og ledsagende funn er ofte rektocele og enterocele.
Intern invaginasjon i rectum. Invaginatet presser mot analsfinktermuskulaturen
Hovedindikasjonen for kirurgisk intervensjon har vært fekal inkontinens (1 , 3 , 4 ), som vanligvis blir redusert etter transabdominal rektopeksi. Derimot kan ufullstendig rektal tømming og obstipasjon faktisk bli verre etter en slik operasjon (1 , 5 ). Hos pasienter med eksternt rectumprolaps kan sigmoideumreseksjon i tillegg til rektopeksi redusere grad av obstipasjon (6 ), men det foreligger kun én rapport (7 ) om dette innngrepet for intern rektal invaginasjon.
Vi undersøkte om bruk av sigmoideumreseksjon i tillegg til rektopeksi med sutur kunne forbedre det symptomatiske resultatet hos pasienter med intern rektal invaginasjon.
Materiale og metode
27 pasienter med intern rektal invaginasjon fikk utført rektopeksi ved hjelp av sutur samt sigmoideumreseksjon (reseksjonsrektopeksi) i perioden fra september 1998 til oktober 2001. Fem pasienter fylte ikke ut obstipasjonsskåre, herav én som senere fikk sigmoideostomi på grunn av smerter og én med persisterende rektal invaginasjon og uendrede symptomer dominert av obstruert defekasjon. For de øvrige 22 (21 kvinner og en mann) har vi komplette data. Median alder var 48 år (spredning 29 – 73 år), median postoperativ observasjonstid 18 måneder (spredning 2 – 37 måneder). Median preoperativ symptomvarighet var sju år (spredning 1 – 30 år).
Intern rektal invaginasjon ble påvist ved anoskopi og bekreftet ved defekografi. Transittid i colon > 4,2 dager ble ansett som langsom transitt (8 ). Tre pasienter var tidligere operert for lumbalt skiveprolaps, to for urininkontinens, én for gastroøsofageal refluks og spastisk anus, to for cystisk ovarium, én for forstoppelse (sigmoideumreseksjon) og to var hysterektomert. To pasienter ble obstipert etter operasjon for skiveprolaps, to hadde spastisk anus og én hadde anoreksi. Operasjonen ble utført ved laparotomi hos 13 pasienter og laparoskopisk assistert hos ni. Den kirurgiske teknikken er bekrevet i detalj annetsteds (9 ). Én laparoskopisk assistert operasjon ble konvertert til åpen prosedyre.
Pasientene ble undersøkt poliklinisk, inkludert defekografi, innen seks måneder etter operasjonen, og besvarte det validerte KESS-spørreskjemaet (Knowles – Eccersley – Scott – Symptom) (10 ). Skjemaet har ti graderte spørsmål med skåre fra 0 til 3 – 4 poeng laget for å diagnostisere obstipasjon (e-tab 1). Maksimal skåre er 35 poeng, og en skåre på 10 poeng eller mer ble ansett som diagnostisk for obstipasjon. Spørreskjemaet ble besvart retrospektivt av 13 pasienter, mens de siste ni pasientene besvarte skjemaet prospektivt.
Tabell 1 Obstipasjonsskåre (0 – 39 poeng) basert på KESS-skjemaet (Knowles – Eccersley – Scott – Symptom). Spørsmål 2 – 11 brukes til å diagnostisere obstipasjon, som defineres ved en sumskåre på minst 10 poeng på disse spørsmålene. Spørsmål 1 administreres i tillegg for å kartlegge symptomenes varighet
1. Forstoppelsens varighet
Mellom 0 og 18 måneder
0
Mellom 18 måneder og 5 år
1
Mellom 5 og 10 år
2
Mellom 10 og 20 år
3
Mer enn 20 år
4
2. Bruk av avføringsmidler
Ingen
0
Av og til/i korte perioder
1
Regelmessig/i lange perioder
2
I lange perioder, men uten effekt
3
3. Antall avføringer (med nåværende behandling)
1 – 2 ganger per 1 – 2 dager
0
Inntil 2 ganger per uke
1
Inntil 1 gang per uke
2
Inntil 1 gang per 2 uker
3
4. Mislykket forsøk på tømming av avføring
Aldri eller mindre enn 1/4 av tiden
0
Mellom 1/4 og halvparten av tiden
1
Mer enn halvparten av tiden
2
Alltid (fingerhjelp nødvendig)
3
5. Følelse av ufullstendig tømming av avføring
Aldri
0
Mindre enn 1/4 av tiden
1
Mellom 1/4 og halvparten av tiden
2
Mer enn 3/4 av tiden
3
Alltid
4
6. Abdominalsmerter
Aldri
0
Mindre en 1/4 av tiden
1
Mellom 1/4 og halvparten av tiden
2
Mer enn 3/4 av tiden
3
Alltid
4
7. Oppblåst (gassfylt) i bukhulen
Før
Aldri
0
Kun deg selv som merker det
1
Også synlig for andre
2
Uttalt, også med metthet og kvalme
3
Uttalt, også med oppkast
4
8. Tarmskylling (klyster) og/eller bruk av fingrer ved avføring
Ikke nødvendig
0
Klyster og/eller stikkpille mindre enn 1/4 av tiden
1
Klyster og/eller stikkpille regelmessig
2
Tømming ved hjelp av fingrene mindre enn 1/4 av tiden
3
Vanligvis eller alltid tømming ved hjelp av fingrene
4
9. Tid på toalettet ved forsøk på avføring
Mindre enn 5 minutter
0
Mellom 5 og 10 minutter
1
Mellom 10 og 30 minutter
2
Mer enn 30 minutter
3
10. Vansker ved avføring (tømming) på grunn av smerter
Aldri
0
Mindre enn 1/4 av tiden
1
Mellom 1/4 og halvparten av tiden
2
Mer enn 3/4 av tiden
3
Alltid
4
11. Avføringens hardhet uten avføringsmiddel
Myk, løs eller normal
0
Hard mindre enn 1/4 av tiden
1
Alltid hard
2
Alltid hard og i tillegg kuleaktig
3
McNemars’ test ble brukt på kategoriske variabler og Wilcoxons test på kontinuerlige variabler.
Resultater
Seks pasienter fikk komplikasjoner – ureterskade (n = 1), reoperasjon for blødning (n = 2), forbigående tarmobstruksjon (n = 1) og sårinfeksjon (n = 2).
Defekografi indikerte at enterocele ble fjernet hos de fire pasientene som hadde dette. Antall pasienter med rektocele ble redusert fra 16 til åtte (p < 0,01), og fire fikk moderat reduksjon i rektal motilitet.
Hos de 22 pasientene der vi har komplette data, ble de ti symptomene i KESS-spørreskjemaet (tab 2) signifikant bedret (p < 0,02) etter operasjon. Bedringen var mest uttalt for følelse av ufullstendig tømming av avføring. To pasienter hadde persisterende følelse av ufullstendig rektal tømming. En ble bedre etter transanal mukosektomi for slimhinneprolaps, den andre profitterte ikke på intern sfinkterotomi for spastisk anus.
Tabell 2 Endring i symptomer etter reseksjonsrektopeksi hos 22 pasienter med intern rektal invaginasjon. Tabellen viser gjennomsnitt og 95 % konfidensintervall for hvert av spørsmålene i KESS obstipasjonsskåre (10). Høyere skåre angir verre symptomer
Variabel
Preoperativ skåre
Postoperative skåre
Følelse av ufullstendig tømming av avføring
3,4 (2,9 – 3,8)
1,4 (0,9 – 1,9)
Abdominalsmerter
1,5 (0,9 – 2,2)
0,8 (0,4 – 1,2)
Oppblåst i bukhulen
1,9 (1,3 – 2,5)
1,0 (0,5 – 1,4)
Bruk av laksantia
1,3 (0,8 – 1,7)
0,7 (0,3 – 1,0)
Mislykket forsøk på tømming av avføring
1,8 (1,3 – 2,3)
0,7 (0,2 – 1,2)
Vansker ved avføring på grunn av smerter
1,0 (0,6 – 1,5)
0,5 (0,2 – 0,8)
Tarmskylling/bruk av fingrer ved avføring
1,6 (1,0 – 2,2)
0,8 (0,2 – 1,5)
Tid på toalettet ved forsøk på avføring
1,5 (1,0 – 1,9)
1,0 (0,6 – 1,4)
Antall avføringer
1,1 (0,6 – 1,7)
0,5 (0,1 – 0,9)
Avføringens konsistens
1,7 (1,1 – 2,3)
1,3 (0,8 – 1,8)
Totalskåre
16,5 (13,5 – 19,4)
9,1 (6,2 – 12,0)
Antallet pasienter med obstipasjon, definert ved en skåre på minst 10 poeng, ble redusert fra 20 til åtte (p < 0,01). Av de åtte pasientene med fortsatt obstipasjon var tre bedre, fire uforandret og en verre etter reseksjonsrektopeksi. Tre av de fire pasientene med uforandret obstipasjon hadde hatt symptomer i mer enn 20 år.
To pasienter hadde lekkasje av fast avføring daglig eller ukentlig. Dette ble redusert postoperativt til ukentlig lekkasje av fast eller løs avføring.
Gjennomsnittlig transittid (95 % KI) før og etter operasjon for ti pasienter med obstipasjon var henholdsvis 5,3 dager (4,1 – 6,4 dager) og 4,0 dager (2,6 – 5,4 dager) (p = 0,08). Sju pasienter hadde langsom transittid preoperativt (> 4,2 dager), fire postoperativt.
21 pasienter rapporterte godt (n = 16) eller utmerket (n = 5) resultat. Pasienten som ble verre hadde spastisk anus, uforandret obstipasjonsskåre og moderat redusert rektal motilitet ved postoperativ defekografi.
Diskusjon
Reseksjonsrektopeksi for intern rektal invaginasjon gav en statistisk signifikant bedring i de ti symptomene i KESS-spørreskjemaet i vårt materiale. Resultatene er bedre enn det som er rapportert ved reseksjon og nettrektopeksi ved samme indikasjon (7 ). Symptomer før operasjon ble registrert retrospektivt hos 13 av de 22 pasientene. Denne feilkilden vurderes som liten, da obstipasjonsskåren var lik ved prospektiv og retrospektiv registrering (data ikke angitt).
Komplikasjonsraten var ikke større enn etter behandling av rektal invaginasjon og eksternt rectumprolaps med Ripsteins rektopeksi uten sigmoideumreseksjon (1 , 3 , 4 ). Økt obstipasjon hos én pasient kan skyldes redusert rektal elastisitet og motilitet (11 ) etter reoperasjon for blødning. Uten sigmoideumreseksjon (6 ) er obstipasjon rapportert uforandret (11 ) eller verre etter rektopeksi med nett (2 , 4 ) eller sutur (1 ) for intern rektal invaginasjon. Vi tror at reseksjon av sigmoideum og bevaring av sideligamentene (12 ) bidrog til reduksjonen av obstipasjon i vårt materiale.
Flertallet av pasientene brukte fortsatt laksantia, og ytterligere forbedring av behandlingen er en utfordring ved obstipasjon, langsom transittid (13 ) og symptomvarighet på flere tiår. Obstipasjon er ofte relatert til baktarmen (14 ), og både venstresidig hemikolektomi og subtotal kolektomi er benyttet. Når det er langsom transitt og jevn fordeling av markørene i colon, er subtotal kolektomi imidlertid å foretrekke (15 ). Etter kort oppfølgingstid gir reseksjonsrektopeksi med sutur for intern rektal invaginasjon et tilfredsstillende resultat.
