Rundt regnet 25 % av gravide har brystbrann eller andre reflukssymptomer daglig, mot ca. 10 % av andre voksne. Prevalensen og ubehaget øker med graviditetens varighet, slik at ca. 20 % opplever brystbrann i første trimester, ca. 40 % i løpet av annet trimester og ca. 70 % i tredje trimester (1). Forekomsten og sykdomsbildet skiller seg klart fra tilsvarende ved hyperemesis gravidarum, idet smerte dominerer over kvalme og oppkast. Brystbrann opptrer oftest når den gravide legger seg ned eller i de første 1 – 2 timene etter måltider. Bare et fåtall av unge kvinner har vært plaget med slike symptomer før graviditen. Men hvis de har hatt reflukssymptomer under tidligere graviditet eller mellom graviditeter, tenderer symptomene til å være mer alvorlige.
Brystbrann, «halsbrann», et oppadstigende sviende ubehag fra epigastriet opp bak sternum, og oppstøt av surt eller bittert materiale, er hovedsymptomene på reflukssykdom hos gravide liksom hos ikke-gravide. Forekomsten av luftveissymptomer og rene brystsmerter hos gravide på grunn av refluks er ukjent. Der finnes heller ikke pålitelige undersøkelser av endoskopiske funn eller data fra 24-timers pH-måling hos gravide, idet slike undersøkelser helst bør unngås i denne situasjonen. Det er ikke publisert studier angående livskvalitet hos gravide som har refluks. Erfaring viser imidlertid at reflukssymptomer kan være svært plagsomme hos mange gravide, bl.a. ved å forstyrre nattesøvn, virke inn på mulighet for hvile i løpet av dagen, fysisk aktivitet og ernæringsstatus. Tilstanden kan derimot neppe true verken mors helse på sikt eller fosterets overlevelse.
Patofysiologi
Brystbrann skyldes generelt at ventrikkelinnhold, primært HCl og pepsin, når opp i distale oesophagus, trenger ned i den følsomme oesophagusslimhinnen og stimulerer smertereseptorer. Selv uten synlig refluksøsofagitt er det målbare defekter i slimhinneoverflaten, idet intercellulærforbindelser løses opp og epitelcellene viker fra hverandre.
Hvordan selve reflukstendensen oppstår er derimot mer uavklart hos gravide og hos andre. Hos gravide er både svekket nedre oesophagussfinkter, økt intraabdominalt trykk og den gravide uterus av betydning.
Flere studier tyder på at hviletrykket i distale oesophagussfinkter faller gradvis i løpet av graviditeten. Dette synes å være hormonelt betinget, da kombinasjoner av østrogen og progesteron er vist å nedsette hviletrykket i distale oesophagussfinkter, «sfinktertonus», signifikant hos friske kvinner (2). Fall i hviletrykket forklarer først og fremst reflukstendens ved fremoverbøying og i liggende stilling.
Mye hyppigere er postprandial refluks, som hos ikke-gravide skyldes refleksmessig relaksasjon av sfinkter. Slike mekanismer for refluks er ikke spesifikt undersøkt hos gravide, men kan muligens også påvirkes av hormonelle forhold og forklare refluks etter store måltider. Økt intraabdominalt trykk og svekket peristaltikk i oesophagus kan også tenkes å bidra til økt refluks og langsom drenasje av ventrikkelinnhold fra oesophagus.
Utredning
Plagsom brystbrann hos en gravid er et nokså spesifikt symptom for gastroøsofageal refluks, liksom hos ikke-gravide (3). Det er vanligvis ikke indisert å utrede reflukssymptomer hos gravide med gastroskopi eller manometri, med mindre det foreligger varselsymptomer som dysfagi, ernæringssvikt eller mistanke om gastrointestinal blødning. Det finnes studier som viser at gastroskopi under sedasjon med diazepam eller midazolam er trygt i alle faser av graviditeten (4). Refluksøsofagitt synes likevel å være et relativt sjeldent funn.
Enkle råd
Alle som opplever plagsomme reflukssymptomer under graviditet bør følge enkle råd som erfaringsmessig bedrer symptomene. Dette er råd som bør prøves først og som bør gjennomføres selv om medikamenter senere må foreskrives. Kosten skal generelt være fettfattig, måltidene små og hyppige, og måltider etter kl 20 må unngås. Den gravide bør i det hele tatt ikke legge seg ned etter måltider eller spise før fysisk aktivitet. Særlig refluksogen føde må frarås (tab 1), så som sjokolade og kaffe. Mange vil ha nytte av enkle tiltak som å bygge opp hodeenden av sengen med ca. 15 cm høye treblokker (5).
|
Tabell 1 Viktige praktiske råd til gravide som opplever plagsomme reflukssymptomer
|
|
Måltider
|
Spise hyppige, små måltider
|
|
Unngå sene måltider
|
|
|
|
Valg av mat
|
Unngå fettrike matvarer
|
|
Unngå sitrusfrukt, juice
|
|
Unngå sjokolade, kaffe
|
|
Unngå løk, paprika, tomater, tomatsauser
|
|
|
|
Liggestilling
|
Heve hodeenden av sengen ca. 15 cm
|
|
Unngå å ligge på høyre side
|
|
Aldri ligge ned etter måltider
|
|
Hvile i en stol i løpet av dagen
|
|
|
|
Fysisk aktivitet
|
Aldri drive med større fysisk aktivitet etter måltidene
|
Medikamentell behandling
Hvis enkle råd ikke strekker til, må medikamentell behandling vurderes. Man skal alltid starte med de svakeste midlene. Antacida eller alginat kan tas etter behov når plagsomme symptomer oppstår eller som forebyggende ved sengetid. Oppfatningen er et disse midlene kan brukes fritt, idet de i liten grad absorberes fra gastrointestinaltractus. Store mengder kalsiumkarbonat kan imidlertid indusere alkalose og skal derfor unngås. Reseptpliktige legemidler som brukes ved reflukssykdom, så som H₂-blokkere og protonpumpehemmere, passerer i høy grad placentabarrieren og kan derfor tenkes å ha uheldige effekter hos fosteret, spesielt teratogene, i første trimester.
Placebokontrollerte randomiserte, kliniske studier utføres svært sjelden hos gravide pga. risiko for fosterskader. Det finnes derfor få data om ønskede og uønskede effekter av medikasjon mot reflukssymptomer hos gravide. I klinisk praksis må vi derfor akseptere at faren for fosterskader er utilstrekkelig undersøkt hos menneske, men at resultater fra dyreforsøk, oftest med supranormale medikamentdoser, får tas som en grov indikasjon for faren for fosterskade hos menneske.
Der er tre ulike H₂-blokkere som er tilgjengelige i Norge på resept eller i fritt salg (cimetidin, ranitidin og famotidin). Det finnes flere rapporter om at disse har vært gitt under graviditet, enten utilsiktet før graviditet var erkjent (første trimester) eller senere i graviditeten der slik behandling var vurdert som strengt nødvendig. Det er publisert rapporter om bruk av cimetidin (460 graviditeter), ranitidin (516 graviditeter) og famotidin (33 graviditeter) i første trimester, og det synes ikke å forekomme hyppigere fosterskader eller komplikasjoner under graviditet eller fødsel. H₂-blokkere er utsatt for toleranseutvikling og fungerer derfor best når de tas bare ved behov. Medikamentene har raskt innsettende effekt, særlig brusetabletter av cimetidin og ranitidin. Effekten er lavest i postprandialperiodene.
Protonpumpehemmere er generelt den mest effektive medikamentelle behandling for reflukssykdom. Spesielt er effekten på måltidsindusert syresekresjon og refluks god. Denne behandlingen fungerer i motsetning til H₂-blokkere best hvis den tas fast, oftest er det tilstrekkelig med én gang i døgnet. Det finnes begrenset dokumentasjon for sikkerheten ved bruk av protonpumpehemmerne under graviditet hos menneske. Det foreligger fullt publiserte rapporter om bruk av omeprazol, lansoprazol eller pantoprazol hos ca. 600 gravide i første trimester som fikk behandling (oftest med omeprazol) pga. reflukssymptomer hos 27 %, ulcussykdom hos 29 % og gastritt hos 19 %. En metaanalyse (6) basert på disse fem studiene gav en oddsratio for større misdannelser på 1,18 (95 % KI 0,72 – 1,94), en ikke-signifikant økt risiko, men det vide konfidensintervallet viser usikkerhet. Hyppigheten av større misdannelser var 2,8 %, ifølge forfatterne, innenfor området som kunne forventes uten medikamentell påvirkning (6). Disse erfaringene gir med andre ord ikke holdepunkter for fosterskader. Dyrestudier viser imidlertid at omeprazol (Losec) kan være teratogent i svært høye doser. Dette er ikke funnet for lansoprazol (Lanzo), som imidlertid i mindre grad er undersøkt.
Bruk av protonpumpehemmere hos gravide bør generelt unngås og spesielt i første trimester, da reflukssykdom heldigvis også er sjeldnest og lettest. Det er ønskelig at ev. behandling med protonpumpehemmere skyves ut til så sent som mulig under graviditeten.
Konklusjon
Reflukssymptomer kan være svært plagsomme hos gravide. Så langt som mulig skal gravide med plagsom refluks behandles med livsstilsråd og antacida. Reseptpliktige legemidler generelt bør unngås, særlig i første trimester av graviditeten. H₂-blokkere er i så fall førstevalg og skal helst brukes bare ved behov, gjerne som brusetabletter, som har raskt innsettende symptomlindring. Protonpumpehemmere er mer effektive og kan vurderes brukt sent i graviditeten hos terapiresistente og svært plagede gravide.
