Pasienterfaringer i primærlegetjenesten før og etter fastlegeordningen

Datamaterialet

Denne studien handler om pasientopplevd kvalitet. Dataene ble samlet inn ved hjelp av spørreskjemaer sendt per post. Hovedgruppen av spørsmål gikk langs to dimensjoner: Tilfredshet med forhold knyttet til samhandlingen mellom lege og pasient og tilfredshet med forhold knyttet til tjenestenes tilgjengelighet. Datainnsamlingen foregikk i to runder – i april/mai 2000 og i april/mai 2003. Ettersom sju av ti innbyggere er hos primærlege i løpet av ett år, er generelle befolkningsstudier en grei måte å nå pasientene på.

Det var ikke de samme personene som ble tilskrevet i de to rundene, men ellers var utvalgene like: Både i 2000 og i 2003 ble 2 000 spørreskjemaer sendt til et tilfeldig utvalg av befolkningen i Nord-Norge (Nordland, Troms og Finnmark) og på Østlandet (Oslo, Akershus, Østfold, Hedmark og Oppland), tilfeldig trukket ut fra folkeregisteret. Valg av regioner var basert på et ønske om å inkludere ytterpunktene av demografiske og geografiske kjennetegn. Deltakerne var likt fordelt mellom de to regionene, samt mellom små og store kommuner og mellom tiårige aldersgrupper.

Etter endt datainnsamling var totalt 1 133 besvarte skjemaer fra 2000 (58 %) og 1 141 fra 2003 (58 %) godkjent for videre analyser (nettoutvalget var henholdsvis 1 969 og 1 960). I begge datasett steg svarprosenten med respondentens alder, ellers var det ingen systematiske forskjeller med hensyn til hvem som svarte. Gruppen av respondenter var relativt lik i de to studiene: Kvinneandelen var på henholdsvis 55 % og 53 %, andelen høyt utdannede var på henholdsvis 27 % og 30 % og gjennomsnittsrespondenten var 46 og 47 år gammel (tallene er referert i kronologisk rekkefølge). Dette representerer en stor styrke med hensyn til sammenlikningen av resultatene i de to årene.

De fleste spørsmålene ble formulert identisk i begge studiene. Noen skulle besvares av alle, andre skulle bare besvares av dem som hadde vært hos primærlege siste år. Spørsmålene angikk tilfredshet med tjenestenes kvalitet og tilgjengelighet, trygghet for å få hjelp, kontakt med primærlege siste år, samt forhold knyttet til forrige legebesøk. I tillegg hadde 2003-studien spørsmål om tjenestenes kvalitet før og etter fastlegeordningen, om legebytter og om fastlegens kjønn.

Analysen

Dataene ble analysert ved hjelp av frekvenstellinger, krysstabeller, khikvadrattester, korrelasjonsanalyser og multippel logistisk regresjon. Regresjonsanalysene ble foretatt for å studere sammenhengen mellom pasientenes vurderinger av tjenestenes kvalitet og tilgjengelighet (avhengige variabler) og tidspunktet for studien (2000 mot 2003), justert for respondentens alder, kjønn og bostedskommune. I alt 25 avhengige variabler inngikk i analysene, inndelt i to hovedgrupper. Gruppe 1 bestod av 16 spørsmål om grad av tilfredshet, kodet som dikotome variabler. Svarene særdeles og meget fornøyd ble kodet ja, ellers nei (dette innebærer at vi studerte endringer i andelen svært fornøyde). Gruppe 2 bestod av fem spørsmål om særlige problemområder og fire spørsmål om særlig positive områder. Alle regresjonsanalysene ble avgrenset til dem som oppgav å ha vært hos lege siste år (860 respondenter i 2000 og 904 i 2003).

2003-studien

På alle de fem spørsmålene som angikk hvordan folk opplevde tjenestetilbudet før og etter fastlegeordningen svarte et flertall at kvaliteten var uendret (tab 1).

Nesten 9 % av respondentene svarte at de ved innføringen av fastlegeordningen mistet et stabilt legeforhold som de hadde ønsket å beholde. I alt 204 respondenter (18 %) svarte at de hadde byttet fastlege etter at ordningen ble innført. Av disse var det 128 (63 %) som svarte at de byttet på grunn av egen eller legens flytting, og 64 (31 %) som svarte at de hadde byttet på grunn av manglende tilfredshet. 190 (17 %) svarte at de ikke hadde byttet lege til tross for at de hadde ønsket det. Over halvparten av disse begrunnet det med at de gikk så sjelden til lege at de ikke hadde tatt seg bryet.

Det var ingen forskjeller i grad av tilfredshet i forhold til legens kjønn, unntatt på spørsmålet om tilfredshet totalt sett. På dette spørsmålet var kvinner som gikk til kvinnelige leger mest fornøyde, mens menn som gikk til kvinnelige leger var minst fornøyde. For menn var det en statistisk signifikant forskjell mellom tilfredsheten om de gikk til en kvinnelig eller en mannlig lege (p = 0,02). Det var det ikke for kvinner (tab 2).

Før og etter fastlegeordningen

Fra 2000 til 2003 sank andelen respondenter som svarte at de hadde forsøkt å få snakke med primærlege per telefon en eller flere ganger i løpet av det siste året uten å oppnå det fra 33 % til 22 % (p < 0,001). I samme periode steg andelen som svarte at de i stor grad var trygge på å få legehjelp dersom de skulle trenge det fra 46 % til 55 %.

I 2000 hadde 38 % av dem som hadde vært hos lege siste år en eller flere uinnfridde forventninger etter sitt forrige legebesøk (95 % konfidensintervall (KI) 35 – 41 %). I 2003 var denne andelen redusert til 34 % (95 % KI 31 – 38 %). Uinnfridde forventninger gjaldt som oftest det å få informasjon for å forebygge eller behandle helseplagene selv (henholdsvis 48 % og 46 % av dem som hadde forventningen), få snakke om sine problemer (43 % og 34 %), få avkreftet at det feilte dem noe alvorlig (38 % og 32 %) eller få stilt en diagnose (32 % og 37 %).

Av dem som i 2000 hadde vært hos lege siste år, hadde 58 % vært flere ganger hos samme lege før (spørsmålet gjaldt forrige legebesøk). I 2003 var dette tallet steget til 69 % (p < 0,001). I 2000 betraktet 62 % av respondentene den legen de var hos ved sitt forrige legebesøk, som sin faste lege, i 2003 var dette tallet steget til 81 % (p < 0,001).

Både i 2000 og i 2003 var et flertall av respondentene svært fornøyd med legens måte å møte dem på med hensyn til tillit og respekt, legens språkbeherskelse og tjenestenes geografiske nærhet. Flest var misfornøyd med ventetid på legetime og ventetid på legekontoret, samt legens tilgjengelighet for hjemmebesøk (tab 3). På spørsmål om hva de opplevde som særlig problematisk, svarte mange lang ventetid for å få time, manglende stabilitet i legedekningen, for liten tid inne hos legen og språkproblemer i forhold til utenlandske leger (tab 4). På spørsmål om hva de opplevde som særlig positivt, var det mange som fremhevet legens måte å møte pasientene på (tab 5).

Andelen svært fornøyde steg fra 2000 til 2003 for en rekke aspekter ved samhandlingen mellom lege og pasient, så som mulighetene for øyekontakt med legen, anledning til å få fortalt om sine plager og bli tatt med på råd, hvordan legen forholdt seg til det som var viktig for pasienten og tidsbruk under konsultasjonen (tab 3). Andelen svært fornøyde steg også for ventetid på legetime og legekontor samt for tilfredsheten totalt sett. I de minste kommunene var det ikke denne generelle økningen i tilfredshet (5). Andelen svært fornøyde sank fra 2000 til 2003 for legens tilgjengelighet når det gjaldt telefonkontakt og hjemmebesøk, legens språkbeherskelse og geografisk nærhet til brukerne (tab 3).

Det var en nedgang i andelen som rapporterte om særlig problematiske forhold for språkproblemer med utenlandske leger, manglende stabilitet i legedekningen, lang ventetid for time og for liten tid hos legen (tab 4). På spørsmålet om hva som var særlig positivt, var det en økning i svarandelen for stabilitet i legedekningen og ventetid for time (tab 5).

Tidligere studier

Det finnes lite empiriske data om pasientopplevd kvalitet i norsk primærhelsetjeneste. Evalueringene av fastlegeforsøket tydet på økt pasienttilfredshet og at legenes tilgjengelighet på telefon bedret seg (2). Førstnevnte er i samsvar med våre funn, sistnevnte er det ikke. Tall fra Statistisk sentralbyrå tyder også på at fastlegepasienter var mer fornøyde enn andre (4). En annen studie viste at fastlegepasientene vurderte både kvaliteten og tilgjengeligheten på tjenestene som dårligere enn andre pasienter (6). Disse funn er dels i samsvar (redusert tilfredshet med tilgjengelighet) og dels i motstrid (redusert tilfredshet med samhandlingen med legen) med funnene i denne studien.

Alternative tolkinger

Det er mulig at legene i 2003 faktisk er blitt flinkere til å lytte til pasientene enn de var i 2000, at de tar pasientene mer på alvor og bruker mer tid på dem. Legene kan ha blitt mer kvalitetsbevisste med hensyn til de relasjonelle aspektene ved pasientkontakten som en følge av at fastlegeordningen innebærer en mer synlig konkurranse om pasientene enn tidligere (i alle fall i byer og tettsteder). Ifølge en studie basert på gruppeintervjuer med 81 leger i Hordaland og Oslo er nettopp dette tilfellet. Her gav legene selv uttrykk for at de var styrt av konkurranse om pasientene i større grad nå enn før, at de var redde for å «miste» pasienter, og at pasientmangel var et reelt økonomisk problem (7). Dette førte blant annet til at de i større grad enn før gikk inn for å gjøre pasientene tilfredse, og at de tok mer hensyn til pasientenes ønsker.

Økningen i tilfredshet og trygghet kan også tolkes som et uttrykk for økt tillit til systemet. Reformen har fått mye positiv offentlig omtale, og den ble reklamert for gjennom kampanjer som tok utgangspunkt i pasientrettigheter og kvalitetsforbedringer. Dette kan ha påvirket holdningene til systemet i positiv retning, noe som igjen kan ha influert på pasientens opplevelse av møtet med legen. Legen er jo ikke bare lege, han eller hun er også representant for et system. Våre oppfatninger av og erfaringer med legen påvirker vår tillit til systemet, og våre oppfatninger av systemet påvirker vår tillit til legen (8). Den økte tilfredsheten med legene kan således tolkes som et uttrykk for at reformen har ført til en generell økning i folks tillit og tiltro til systemet; at det fungerer godt og at vi derfor kan forvente at aktørene der vil ivareta våre interesser på best mulig måte.

Grad av tilfredshet er uløselig knyttet til forventninger. I den grad fastlegeordningen har bidratt til å endre folks forventninger, kan den altså ha endret deres tilfredshet. En tredje tolkingsmulighet er derfor at tilfredsheten har endret seg fordi forventningene er endret. Dersom forventningene er endret, er det mest sannsynlig snakk om økte forventninger. Mange leger mener at pasientenes forventninger økte med innføringen av fastlegeordningen (7). Dette vil i så fall lede i retning av redusert tilfredshet, gitt uforandret kvalitet. Det er derfor ikke urimelig å anta at noe av det som ligger bak den reduserte tilfredsheten med blant annet tilgjengeligheten, er økte forventninger. Dette kan være en del av forklaringen på at tilfredsheten med tilgjengeligheten ser ut til å ha gått ned, samt at tilfredsheten med telefontilgjengeligheten gikk ned samtidig med at andelen som rapporterte om mislykkede forsøk på å oppnå telefonkontakt med en lege gikk ned.

Metodeproblemer

Studien fanger kun opp endringer i folks tilfredshet etter at fastlegeordningen ble innført, ikke hva som har fremkalt disse endringene. Om endringene skyldes reformen eller andre faktorer, er det derfor ikke mulig å si noe sikkert om med utgangspunkt i dette datamaterialet.

Det er ikke urimelig å anta at en del av økningen i tilfredshet har sammenheng med forhold som indirekte har med fastlegereformen å gjøre, spesielt den store økningen i antall legeårsverk som reformen brakte med seg. På landsbasis fikk vi over 300 flere legeårsverk i primærlegetjenesten fra 2000 til 2002 (9).

Generelle problemer forbundet med denne type data er at valg av spørsmål og svaralternativer påvirker resultatet, at svargivningen ofte er inkonsistent, og at folk heller mot å svare positivt. En mulig inkonsistens i dette materialet var at tilfredsheten med legens tilgjengelighet for telefonkontakt gikk ned fra 2000 til 2003, samtidig med at færre rapporterte om mislykkede forsøk på å få snakke med primærlege på telefon. Dette støtter teorien om at den reduserte tilfredsheten til en viss grad er uttrykk for økte forventninger. En annen mulig inkonsistens var at en synkende andel var svært fornøyde med legens språkbeherskelse, samtidig som en synkende andel svarte at språkproblemer i forhold til utenlandske leger var et problem. Her synes det som om det ene spørsmålet i større grad enn det andre ledet mot negative svar. Generelt var det slik at spørsmålene som bad respondentene angi hva de opplevde som særlig problematisk ved legetjenestene, gav en større andel negative svar enn tilsvarende spørsmål om grad av tilfredshet. Denne trenden var sterkere i 2000 enn i 2003.

Dikotomiseringen av tilfredshetsvariablene ble foretatt slik at de to gruppene bestod av dem som svarte at de var svært fornøyde og av dem som ikke var det. Dette innebar at svarene fornøyd og misfornøyd ble gitt samme verdi. Derfor fanger analysene ikke opp endringer i andelen misfornøyde. Dette informasjonstapet ser ikke ut til å utgjøre noe stort problem, fordi den hyppigste svarfordelingen viste at andelen svært fornøyde økte og andelen misfornøyde sank eller holdt seg konstant. Bare unntaksvis var det slik at både andelen svært fornøyde og andelen misfornøyde sank, det vil si at svarene trakk mot midten.