Reduksjon av infarktstørrelse etter primær perkutan koronar intervensjon

Materiale og metode

Vi har undersøkt 20 pasienter (16 menn) innlagt i Ullevål universitetssykehus med akutt ST-elevasjonsinfarkt (tab 1). Gjennomsnittsalderen var 57 år (41 – 74 år). I EKG ble det påvist ST-elevasjon i minst to avledninger, minimum 2 mm i prekordiale avledninger og minimum 1 mm i standardavledninger. Pasientene hadde mindre enn seks timers sykehistorie og var akseptert for primær perkutan koronar intervensjon i mottak. Pasienter med venstre grenblokk, behandlingstrengende arytmier eller kardiogent sjokk ble ikke inkludert i studien. Alle fikk 300 mg acetylsalisylsyre peroralt, 10 000 IE heparin og nitroglyserin intravenøst i nødvendig dose for å kontrollere blodtrykk og smerter. Pasientene ble raskest mulig overflyttet til angiografilaboratoriet for angioplastikk. Tiden fra symptomdebut til oppnådd reperfusjon ble registrert (3).

Nukleærmedisinsk avdeling klargjorde 99mTc-tetrofosmin til injeksjon så raskt som mulig etter at det ble funnet indikasjon for primær angioplastikk. Pasienten fikk injisert intravenøs isotop før den invasive prosedyren, men selve bilderegistreringen ble gjort etter revaskularisering når pasienten var hemodynamisk stabil. Undersøkelsene ble så gjentatt etter fire til seks timer, etter en uke og etter seks uker. Hver pasient ble undersøkt med myokardperfusjonsscintigrafi fire ganger for å kunne beregne endringene i myokards isotopopptak over tid. De fikk ved hver undersøkelse injisert 400 – 500 megabequerel (MBq) 99mTc-tetrofosmin. Myokardperfusjonsscintigrafi ble utført med 99mTc-tetrofosmin (Myoview, Amersham International, UK). Isotopen blir raskt tatt opp i myokard, samtidig som sirkulerende isotop hurtig blir eliminert fra blodet (4). 99mTc-tetrofosmin blir derfor i liten grad redistribuert utover fire timer (5).

Myokardopptaket skjer ved diffusjon over myocyttens cellemembran (6). Det regionale opptak i myokard er proporsjonalt med blodstrømmen på tidspunktet for injeksjonen, men er også avhengig av levende myocytter for intracellulært opptak (7).

Registreringen ble gjort med et gammakamera (Sophy DST, Sopha Medical Vision). Et computersystem (Sophy NXT) ble benyttet for å produsere tomografiske bilder med kortakse og vertikal og horisontal langakse samt perfusjonsscintigram av venstre ventrikkel. Basert på scintigrammene beregnet programmet en hypoperfusjonsindeks. Denne defineres som produktet av perfusjonsdefektens utbredelse og graden av hypoperfusjon uttrykt i prosent av forventet totalt myokardopptak (8).

En redningsindeks defineres som differansen mellom størrelsen på iskemitruet myokard og endelig infarktstørrelse dividert på iskemitruet myokard. Man får da en verdi mellom 0 og 1. En høy verdi indikerer et lite infarkt, uavhengig av størrelsen på opprinnelig iskemitruet myokard, mens en lav redningsindeks uttrykker at det meste av truet myokard har gått tapt (9).

Resultatene presenteres som middelverdier ( standarddeviasjon). Statistisk signifikant verdi ble definert som p < 0,05. Paret t-test ble benyttet.

Resultater

Det ble utført vellykket primær perkutan koronar intervensjon hos 19 pasienter. Hos én pasient tilkom disseksjon med perifer okklusjon av høyre kransarterie. Det lyktes ikke å reetablere perfusjon i arterien, og pasienten døde av nytt infarkt fem dager senere. Alle pasientene manglet gjennomblødning av infarktrelatert arterie (TIMI 0) før intervensjon, 19 pasienter oppnådde god gjennomblødning etter intervensjon (TIMI 3). 16 pasienter fikk innsatt stent i den okkluderte kransarterie og fikk fire ukers behandling med tiklopidin eller klopidogrel. To pasienter hadde tegn til perifer embolisering etter angioplastikk, og ble vellykket behandlet med glykoprotein IIb-IIIa-hemmer (abciximab) intravenøst. Hos de øvrige 19 pasientene ble det innenfor 30 dager etter utskrivning ikke registrert reinnleggelser, reinfarkt eller øvrige kardiovaskulære hendelser (tab 2) (fig 1).

Hypoperfusjonsindeks hos pasienter med akutt hjerteinfarkt med ST -elevasjon umiddelbart før revaskularisering (n = 20), etter 4 – 6 timer (n = 20), etter en uke (n = 19) og etter seks uker (n = 19)

Det var en signifikant reduksjon av hypoperfusjonsindeks fra 31 % til 25 % (p < 0,01) etter fire til seks timer sammenholdt med indeks før angioplastikk. Hypoperfusjonsindeks var igjen signifikant redusert fra 24 % til 16 % (p < 0,01) etter en uke, og etter seks uker var den redusert fra 16 % til 12 % (p < 0,01) (fig 1). Hypoperfusjonsindeks før angioplastikk ved akutt fremreveggsinfarkt var gjennomsnittlig høyere enn ved akutt nedreveggsinfarkt, samtidig som indeksen etter fremreveggsinfarkt gikk mest tilbake etter angioplastikk (fig 1). Redningsindeks (hypoperfusjonsindeks før angioplastikk – hypoperfusjonsindeks 6 uker etter angioplastikk/hypoperfusjonsindeks før angioplastikk) var 0,70 ved fremreveggsinfarkt og 0,62 ved nedreveggsinfarkt (fig 2).

Figur 2  Myokardperfusjonsscintigram (Bull´s eye-plott) hos pasient med akutt okklusjon av a. descendens anterior fra venstre koronararterie (LAD) undersøkt før angioplastikk, deretter gjentatt tre timer, sju dager og åtte uker etter. Før revaskularisering ses omfattende hypoperfundert myokard (grønt og gult), hvor hypoperfusjonsindeks er 46 %. Etter åtte uker er det nærmest normalisering av myokardgjennomblødning (rødt), med hypoperfusjonsindeks på 7 %. Etter åtte uker er redningsindeks på 0,83 ((42 – 7)/42 = 0,83), hvilket indikerer at det meste av iskemitruet myokard er reddet

Diskusjon

Våre undersøkelser viste markert og signifikant reduksjon av endelig infarktstørrelse hos pasienter med akutt ST-elevasjonsinfarkt behandlet med primær perkutan koronar intervensjon. Det er tidligere publisert få studier hvor myokardperfusjon før og etter primær angioplastikk er undersøkt, og det er ingen data fra Skandinavia (1, 9, 10).

Fibrinolytisk behandling har gjennom flere randomiserte studier vist reduksjon i dødeligheten av akutt hjerteinfarkt (11, 12). Gibbons og medarbeidere var de første som ved bruk av isotopundersøkelser viste at fibrinolytisk behandling reduserte infarktstørrelsen ved akutt hjerteinfarkt (13, 14). Infarktstørrelse er en viktig prognostisk faktor for overlevelse etter akutt hjerteinfarkt (15). Det er vist at 99m-Tc-tetrofosminscintigrafi etter reperfusjonsbehandling er en god prediktor for venstre ventrikkels funksjon etter infarktet: I flere studier er det vist at økte perfusjonsdefekter gir høyere dødelighet og lavere ejeksjonsfraksjon (16, 17).

Selv om man primært skulle oppnå et godt angiografisk resultat, er isotopopptak etter infarkt avhengig av flere faktorer som ikke er direkte relatert til oppnådd gjennomblødning i den infarktrelaterte kransåren. Koronar angiografi fremstiller hjertets makrosirkulasjon, mens myokardperfusjonsscintigrafi fremstiller kardiomyocyttenes evne til opptak av isotop og gir dermed en indirekte fremstilling av myokards mikrosirkulasjon (18). 99mTc-tetrofosmin (Myoview) er en radioaktiv isotop som, med høy sensitivitet og spesifisitet, kan fremstille infarkttruet myokard og endelig infarktstørrelse (1, 18, 19). Isotopen tas opp av normalt myokard direkte proporsjonalt med gjennomblødningen. Imidlertid vil isotopen ikke opptas i samme grad når det foreligger iskemisk skadede kardiomyocytter, selv når perfusjonen er reetablert (20). Bedringen i hypoperfusjonsindeks etter primær angioplastikk kan derfor delvis oppfattes som uttrykk for myokardiell stunning forårsaket av iskemisk skade før reperfusjon ble etablert og ikke alene som reversering av hypoperfundert myokard (21). Dette kan være med på å forklare våre funn, hvor hypoperfusjonsindeks reduseres signifikant helt frem til seks uker etter reperfusjonsbehandlingen (22, 23).

Bare én av pasientene hadde tidligere vært hospitalisert for hjerteinfarkt. Samme pasient hadde kjent angina pectoris. Ytterligere en pasient hadde hatt angina pectoris seks måneder før infarktet, mens de øvrige 18 ikke hadde hatt symptomer på koronar hjertesykdom før sitt infarkt. Iskemisk hjertesykdom før infarktet vil kunne forårsake hibernerende myokard, som etter angioplastikk vil kunne bidra til å øke isotopopptaket i myokard i ukene etter infarktet. Når det gjelder vår pasientpopulasjon, hvor bare to pasienter hadde hatt symptomer på koronarsykdom før infarktet, tror vi at hibernering har bidratt lite til den reduserte myokardperfusjonen før angioplastikk.

Selv om myokardperfusjonsscintigrafi er tilgjengelig som øyeblikkelig hjelp-undersøkelse ved få sykehus i Norge, er metoden verdifull for å bestemme utbredelsen av infarkttruet myokard og senere endelig infarktstørrelse. Hypoperfusjonsindeksbestemmelser og derav beregnet redningsindeks gir et godt mål på effekten av behandlingen (10). Metoden vil kunne gi verdifulle effektmål ved utprøvning og etablering av nye behandlingsprinsipper ved iskemisk hjertesykdom, gjennom sin evne til å fremstille myokards mikrosirkulasjon før og etter intervensjon (2).

Nukleærmedisinske undersøkelser er ved Ullevål universitetssykehus tilgjengelig på dagtid fra mandag til fredag. Det har vært en stor logistisk utfordring å gjennomføre myokardperfusjon som en øyeblikkelig hjelp-undersøkelse uten at primær perkutan koronar intervensjon og øvrig infarktbehandling ble forsinket. Pasientene ble inkludert i den grad nukleærmedisinske undersøkelser var praktisk tilgjengelig som øyeblikkelig hjelp. Dette har gjort det vanskelig å samle et stort materiale.

Våre funn er observasjonelle data, og pasientene er ikke randomisert. På denne bakgrunn må våre resultater tolkes med forsiktighet. Resultatene stemmer imidlertid godt overens med kliniske funn. Alle perfusjonsundersøkelsene er gjort ved samme laboratorium og med samme undersøker. Det er benyttet samme metodikk ved alle undersøkelsene, og pasientene er fulgt med gjentatte undersøkelser og utgjør på den måten sin egen kontrollperson.