Siden 1980-årene har genital chlamydiainfeksjon vært en hyppig seksuelt overførbar sykdom i Norge. Infeksjonen kan gi kvinner salpingitt med etterfølgende tubar skade og nedsatt fruktbarhet (1 – 3 ). Prøvetakingsatferd er i liten grad kjent i Norge, Norden og internasjonalt.
Norske anbefalinger har vært å ta prøve av alle seksuelt aktive jenter under 25 år som kommer til lege for gynekologisk undersøkelse (4 , 5 ). Tendensen i allmennpraksis har vært at relativt få yngre kvinner blir chlamydiatestet (6 ).
Formålet med denne studien var å rette søkelys mot prøvetakingsatferd blant unge jenter. Hva er karakteristisk for jenter som tester seg i forhold til jenter som ikke tester seg, og hva er karakteristisk for dem som er chlamydiapositive ved første chlamydiaprøve.
Materiale og metode
Data ble innsamlet gjennom Forsøk med samlivs- og prevensjonsveiledning i kommuner 1997 – 2000 (7 ). Fra august 1998 til desember 1999 hadde ni helsesøstre og en jordmor anledning til å dele ut gratis p-piller til kvinner i alderen 16 – 24 år ved tre helsestasjoner i Trondheim. Studiedeltakerne ble anbefalt kontroller ved helsestasjonene med tre til seks måneders intervall. De ble oppfordret til å ta chlamydiaprøve hos lege ved behov.
Det totale antall deltakere i Forsøk med samlivs- og prevensjonsveiledning var 1 152. Seleksjon av studiedeltakerne vises i e-figur 1. 827 jenter i alderen 16 – 19 år som var elever i den videregående skole ble inkludert.
Seleksjon av studiedeltakerne
Med tillatelse fra studiedeltakerne ble det hentet ut informasjon fra Avdeling for mikrobiologi, St. Olavs Hospital, om tidspunkt og utfall av chlamydiaprøve(r) fra tiden før og under forsøket. Ved hjelp av prosjektnummer kunne prøvedata på individnivå kobles til opplysninger som ble innhentet ved første konsultasjon i forsøket.
Deltakerne ble intervjuet blant annet om prevensjonsbruk, seksuell debut og partnere. I e-figur 2 vises data for når eventuelle chlamydiaprøver er tatt og når opplysningene om deltakeren er innhentet.
Studiedesign, observasjonstid 0 – 18 månder
Chlamydiaprøver i Trondheims-regionen analyseres ved Mikrobiologisk avdeling, St. Olavs Hospital. Chlamydiapåvisning i den aktuelle tidsperioden har foregått med to ulike metoder; rRNA (Gen Probe, i årene 1997 – 1998) og PCR (Cobas Amplicor, Roche Diagnostics, i årene 1999 – 2000). Alle positive prøver ble retestet (bekreftet).
De statistiske analysene ble gjort i Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, versjon 11.0) ved hjelp av khikvadrattest, overlevelsesanalyser og logistisk regresjon. Overlevelsesanalyser er brukt til å beregne insidens av chlamydiainfeksjon fra første negative prøve til første påfølgende positive prøve for dem som hadde to eller flere prøver i prosjektperioden. Logistisk regresjon er utført stegvis ved å starte med den variabelen som gav høyest p-verdi i univariable analyser. Interaksjon er testet mellom de variablene som inngikk i den endelige modellen. Signifikansnivå er valgt til p < 0,05 i alle analyser, også analyser som omfattet interaksjonsledd.
Resultater
Av alle studiedeltakerne tok nær halvparten, 48 % (394/827), minst én chlamydiaprøve. 21 % av deltakerne hadde tatt første chlamydiaprøve før, mens 26 % tok første prøve etter at de ble inkludert i prosjektet. Det var få forskjeller mellom dem som hadde tatt prøve før eller i løpet av prosjektet med hensyn til seksuell risikoatferd på tidspunktet for inklusjon i prosjektet. Det var ingen forskjell i prøvetakingsatferd etter opplysninger om de hadde fast partner eller ikke, hvor gammel partner var eller antall partnere det siste halve året. På dette grunnlaget ble prøver tatt før og etter forsøket startet, regruppert til en gruppe i senere analyser av prevalens av første prøve.
Like mange 16 – 17-åringer som 18 – 19-åringer testet seg. Få tok prøve i tidsperioden like etter seksuell debut. Innen ett og to år etter seksuell debut hadde respektive 40 % og 65 % av studiepopulasjonen testet seg (e-tab 1).
Tabell 1 Karakteristika ved jenter (16 – 19 år) som testet seg for chlamydiainfeksjon, 1998 – 2000
Variabler og kategorier
Totalt (N = 827)
Tatt prøve (n = 394)
Andel (%) (48 %)
Justert oddsratio
95 % KI
Tid fra seksuell debut til første chlamydiaprøve (md)
< 12
359
136
38
Referanse
12 – 23
319
186
58
1,9
(1,4 – 2,7)
>= 24
86
56
65
2,4
(1,4 – 4,0)
Opplysninger mangler
63
16
25
0,5
(0,3 – 3,6)
Antall partnere siste seks måneder
0 eller 1
574
241
42
Referanse
2
145
84
58
1,5
(1,0 – 2,3)
>= 3
75
57
76
3,0
(1,7 – 5,5)
Opplysninger mangler
33
12
36
1,0
(0,4 – 2,4)
Aldersdifferanse i forhold til partner
Ikke fast partner/opplysninger mangler
121
86
71
3,1
(1,9 – 5,0)
Fast partner har lik alder (–2 til +2 år)
491
187
38
Referanse
Fast partner, 3 år og eldre
215
121
56
2,1
(1,8 – 2,5)
70 % av studiepopulasjonen hadde det siste halve året før intervjuet enten hatt én eller ingen partner. Over 40 % av disse var registrert med minst en chlamydiaprøve. Med økende antall partnere var det forholdsvis flere som testet seg, respektive 58 % og 76 % av dem som hadde hatt to eller flere enn to partnere. Én av fem jenter hadde hatt flere enn to partnere. En firedel av disse testet seg ikke, verken før eller i løpet av prosjektperioden.
60 % av studiedeltakerne hadde en jevngammel partner. Under halvparten av disse testet seg for Chlamydia, mens over halvparten av dem som hadde en eldre partner (>=3 år) testet seg. 70 % av dem som ikke hadde partner eller ikke gav opplysninger om partner, tok minst én prøve (e-tab 1).
Prevalensen av infeksjon ved første chlamydiaprøve var 9 % (e-tab 2). Aldersspesifikk prevalens for 16 – 17- og 18 – 19-åringer var henholdsvis 6 % og 13 %. Gruppen med høyest prevalens var dem som oppgav at de ikke hadde fast partner på tidspunktet for intervju; 17 % av disse jentene var chlamydiapositive. Risikoen for positivt testutfall var tre ganger så stor for dem uten fast partner som for dem som hadde en jevngammel fast partner.
Tabell 2 Prevalens av chlamydiainfeksjon ved første prøve blant jenter (16 – 19 år)
Variabler og kategorier
Totalt (N = 394)
Antall positive (n = 36)
Andeler (%) (9 %)
Justert oddsratio
95 % KI
Alder ved første chlamydiaprøve (år)
16 – 17
207
12
6
Referanse
18 – 19
187
24
13
2,4
(1,1 – 5,1)
Aldersdifferanse i forhold til partner
Ikke fast partner/opplysninger mangler
86
15
17
3,0
(1,3 – 7,0)
Fast partner har lik alder (–2 til +2 år)
187
11
6
Referanse
Fast partner, 3 år og eldre
121
10
8
1,6
(0,4 – 3,9)
En firedel av dem som testet seg, tok mer enn én prøve. Innenfor ett år var fem kvinner positive blant de 96 kvinnene som tok to eller flere prøver i forsøksperioden, og insidensen var 8,3 per 100 kvinneår (overlevelsesanalyser).
Diskusjon
Forsøk med samlivs- og prevensjonsveiledning i kommuner 1997 – 2000 gav anledning til å studere prøvetakingsatferd fordi innsamling av atferdsdata foregikk uavhengig av prøvetakingen. Deltakerne ble oppfordret av helsesøster/jordmor om viktigheten av å ta chlamydiaprøve, men måtte selv ta initiativ til å oppsøke lege for å bli undersøkt.
Studiepopulasjonen var jenter som brukte eller valgte å starte med p-piller. Studiedeltakerne kan skille seg fra andre jenter ved at de er mer bevisst på prevensjon og mer seksuelt aktive og derav kanskje skulle ta hyppigere prøve for Chlamydia enn andre jenter i videregående skole. Det er derfor rimelig å anta at prøvetakningshyppigheten er lavere for unge kvinner generelt enn det studien viser.
En svakhet ved studien var at karakteristika ved deltakeren ble innhentet på ett tidspunkt, mens prøvetakingen skjedde på andre tidspunkter. Opplysninger som ikke er konstante over tid, som f.eks. antall partnere siste seks måneder, kunne ikke med sikkerhet tidfestes til tidspunktet for chlamydiaprøven(e).
På tross av at alle deltakerne ble oppfordret av helsesøster/jordmor til å teste seg, tok i underkant av 40 % (330/837) av deltakerne prøve i prosjektperioden. Lav oppslutning om helsevesenets forsøk på å få unge mennesker til å teste seg for Chlamydia er også rapportert fra Sverige (8 ).
At jenter med tre og flere partnere testet seg oftere enn jenter med færre partnere var et positivt funn, men det er usikkert om vektlegging av informasjon om risikoatferd og infeksjon vil føre til at flere tester seg.
Et problem ved å sette søkelys på risikoatferd er at det oppstår falsk trygghet for jenter med lavere risiko for infeksjon. Dette kan forklare hvorfor jenter i faste forhold med jevngamle kjærester tester seg sjeldnere enn andre jenter.
Det hevdes at den gynekologiske undersøkelsen kan være et nåløye i forebyggingen av chlamydiainfeksjoner (9 ). Dersom gynekologisk undersøkelse hos lege er avgjørende for om unge kvinner ønsker å få tatt chlamydiaprøve, kan urinbaserte tester være et aktuelt alternativ. Disse er kun i begrenset omfang tatt i bruk i Norge, men er like sensitive som penselprøver fra livmorhals og urinrør tatt på legekontor (10 , 11 ).
Fra danske studier rapporteres det at tilbud om å ta urinprøve hjemme øker prøvetakingshyppigheten (11 , 12 ). Dette til forskjell fra en svensk studie hvor ungdommer ble invitert til helsestasjoner for urinbasert prøvetaking med det resultatet at kun 10 % av ungdommene som bodde i nærheten av helsestasjonene, tok prøve (8 ).
Dette viser at selve utformingen av invitasjonene, i tillegg til tilgjengelighet, har betydning for prøvetakingshyppigheten (8 , 11 , 12 ).
Prevalensen av første chlamydiaprøve var høyere i denne studien (9 %) enn det som er rapportert fra laboratorieprøver (6 %) fra hele landet de senere årene (13 ). Dette samsvarer med funn fra tidligere studier at prevalensen av chlamydiainfeksjon er høyere blant unge jenter enn generelt i befolkningen (1 ).
Å være singel var den eneste atferdsmessige faktoren som økte sannsynligheten for å være chlamydiapositiv. Jenter som oppsøker helsestasjon, og som velger å starte med eller som bruker p-piller uten at de har kjæreste, har tydeligvis en annen risikoatferd enn jenter som har kjæreste.
En hypotese for smittespredning har vært at eldre gutter smitter yngre jenter. Vårt materiale viste at eldre partner gav moderat, ikke-signifikant, økt risiko for infeksjon. Dette samsvarer med funn i en amerikansk studie der det å ha eldre partner ikke gav økt risiko for infeksjon (14 ).
Konklusjon
Informasjon og oppfordring fra helsepersonell er i seg selv ikke tilstrekkelig til at seksuelt aktive jenter oppsøker lege for gynekologisk undersøkelse og chlamydiaprøve. Selv om jenter med høy risiko for infeksjon tester seg i større grad enn andre jenter, er det mange med seksuell risikoatferd som unnlater å teste seg. Alternative strategier i forebyggingen av chlamydiainfeksjoner bør vurderes og bør omfatte bruk av vulvovaginale eller urinbaserte gjør-det-selv-tester.
