Nylig hadde kolleger en stor annonse i Dagbladet der de gav uttrykk for bekymring vedrørende underminering av samfunnets og pasientenes tillit til legenes habilitet, sykeliggjøring av stadig flere friske og kommersialisering av forskning og kunnskapsutvikling. Er det virkelig grunn til å bekymre seg over dette?
Faksimile fra Dagbladet 8.5. 2004
Leger kommer fortsatt høyt på listen over de profesjoner folk har tillit til, til tross for at kritiske medier sjelden tar opp annet enn dårlige nyheter. De fleste har også stor tillit til egen lege. Annonsen kan ha bidratt til at tilliten til legers uavhengighet av den farmasøytiske industri, ifølge en ny opinionsmåling, er lav. Hvilken tillit myndighetene har til oss, vet jeg ikke, men annonsen har neppe økt den.
Sykeliggjøring av stadig flere friske?
Ja, mon det? Tall fra Statistisk sentralbyrå forteller at Norge har hatt flere i arbeid de siste fem årene enn noen gang før, og at vi kan forvente å leve lenger enn norske kvinner og menn har gjort noen gang tidligere. Det er riktig at mye behandling i dag er forebyggende behandling, dvs. behandling av risiko. Ved for eksempel diabetes kan man gjerne si at vi overbehandler i forhold til å få blodsukkernivået ned, men hensikten er ikke å sykeliggjøre symptomfrie pasienter, men å forebygge senkomplikasjoner. På samme måte behandler vi ikke-symptomgivende høyt blodtrykk og gir statiner for å bedre lipidprofilen. Ofte gir vi også acetylsalisylsyre. Det er godt dokumentert at slik behandling forlenger livet og gir færre mikro- og kardiovaskulære komplikasjoner hos dem som har diabetes, spesielt ved mikroalbuminuri (1). Kanskje må vi behandle 100 slike personer for å unngå prematur død eller alvorlig sykdom hos 20 i løpet av fem år.
Tallene for hvor mange som må behandles for å unngå en alvorlig sykdom, opptar oss. Er det dette annonsørene mener med sykeliggjøring? Vi anbefaler årlig øyekontroll ved diabetes og gir laserbehandling profylaktisk for å bevare synet. Nesten alle barn vaksineres for å beskyttes mot poliomyelitt, tetanus, difteri og andre sykdommer. Vi anbefaler folat til alle som skal ha barn, for å beskytte barnet mot ryggmargsbrokk, og gjør ultralydsundersøkelse i 18. svangerskapsuke. Vi anbefaler alle å være fysisk aktive, spise mye fisk, frukt og grønnsaker, og ikke røyke. Vi bruker de midler som skal til, også legemidler laget av industrien.
Bruker vi mer legemidler i Norge enn i andre land? Vi bruker faktisk mindre til legemidler i forhold til folketall, i forhold til hva vi samlet bruker til helsetjeneste og i forhold til bruttonasjonalproduktet enn de fleste andre vesteuropeiske land (2). Om dette er bra eller ikke bra, skal jeg ikke mene noe om her, men jeg tror det er en del legemidler vi burde bruke mer.
Kommersialisering av forskning
Styres våre valg av legemiddelindustrien? I mitt eget fag, diabetologien, ser det ikke slik ut. Ny statistikk fra legemiddelverket viser at av blodsukkersenkende medikamenter har salget av metformin økt fra 0,6 til 7,6 definerte døgndoser per 1 000 innbyggere fra 1994 til 2003 (3). Metformin er et billig og gammelt preparat, og fikk sin renessanse med UKPDS-undersøkelsen publisert i 1998, som viste at metformin hadde noen fordeler fremfor de noe dyrere sulfonamidene. Noen særlig industristyrt markedsføring av metformin har ikke foregått i disse årene. Salget av acetylsalisylsyre har gått sterkt opp som tromboseprofylakse og er det fjerde mest solgte legemiddel i Norge. I 1994 brukte omtrent 125 000 nordmenn Albyl E (acetylsalisylsyre) daglig; i 2003 nesten 260 000 (personlig meddelelse fra Nycomed Pharma). Dette skyldes ikke intens markedsføring, men god informasjon fra dem som har fulgt med. Ikke er det på blåresept heller.
Nesten alle fremskritt innen diagnostikk og behandling som er kommet de siste 80 år, har skjedd i samarbeid mellom basalforskning, den farmasøytiske og medisinsk-tekniske industri og oss i helsetjenesten og hadde ikke vært mulig uten industrien. Fra mitt eget fagfelt: insulin, de nye insulinanalogene, plastsprøyter og engangskanyler, insulinpenner, egenmåling av blodsukkernivå, insulinpumper, alle de medikamenter vi bruker, enkel bestemmelse av Hb A1c og mikroalbumin på legekontoret. Slik er det på alle medisinens områder. Alle nye legemidler blir markedsført først etter omfattende utprøvning. Knapt noen produktgruppe gjennomgår så langvarig og grundig uttesting. Myndighetene i USA, EU og Norge stiller omfattende krav til dokumentasjon av effekt, sikkerhet og bivirkninger. I de senere år er det dertil kommet krav om at nye legemidler også må ha en fordelaktig helseøkonomisk profil (for eksempel kostnad i forhold til nytte). Det koster i dag over 800 millioner amerikanske dollar å føre et nytt legemiddel gjennom prosessen til klinisk bruk, og dette tar 8 – 12 år (2). Med en patenttid på 20 år er det forståelig at markedsføringen kan bli intens. Bør patenttiden gjøres lengre? Bør det offentlige gi penger til utforskning av nye legemidler som vil få størst bruk i utviklingsland, for eksempel midler mot malaria? Bør utviklingshjelpen betale for vaksiner, insulin og midler mot AIDS i utviklingsland?
Den kommersielle industrien har sine kommersielle mål, og vi leger skal være kritiske i vårt samarbeid med dem. Det vet jeg at de fleste av våre kolleger er. Industrien har oftest bedre kunnskap om sine produkter enn de fleste andre, og deres virksomhet er nøye regulert, også når det gjelder markedsføring. Industrien bidrar sterkt til finansieringen av nasjonale og internasjonale faglige møter, uten å sitte i programkomiteene. Firmaenes utstillinger er viktige kilder til informasjon om tekniske og farmakologiske nyheter. Industrien har dessuten tatt på seg en oppgave som burde vært ivaretatt av andre; de har sørget for at leger har kunnet delta på internasjonale kongresser som er helt avgjørende for å holde norsk helsevesen faglig oppdatert. Problemet er ikke at mye forskning er betalt eller støttet av industrien, for det meste av denne forskningen er industrien pålagt for å få godkjent sine medikamenter. Problemet er at forskning på andre behandlingsmetoder, for eksempel endring av levemåte, blir tildelt for få midler. Problemet er heller ikke at industrien informerer for mye, men at industriuavhengig informasjon får så lite midler. Innen alle yrkesgrupper finnes brodne kar, og slik er det også i helsetjenesten. Industrien er heller ikke unntatt. Den blir imidlertid tettere overvåket enn de fleste andre.
I den aktuelle annonsen kreves det at man må «sikre innsyn, informasjonsplikt og kontroll når leger deltar i utprøving av legemidler.» Dette må være skrevet mot bedre vitende. Alle som har vært involvert i kliniske utprøvninger, vet godt at offentligheten allerede er sikret slikt innsyn, informasjon og kontroll. Kliniske utprøvninger må meldes den regionale forskningsetiske komité, Legemiddelverket, og som regel også Datatilsynet. De fleste sykehus har egne organisasjoner som inngår en økonomisk avtale med firmaet som er oppdragsgiver. En stor del av kvalitetskontrollen består i at forskningskyndige monitorerere kontrollerer at de data som legene rapporterer om sine pasienter, er korrekte og etterprøvbare.
Jeg har for øvrig lest Paris-deklarasjonen (4), som etter sigende har inspirert annonsørene. Denne erklæringen inneholder ikke ett ord om helsetjenesten, legemiddelindustrien eller medisiner. Jeg er en absolutt tilhenger av ytringsfriheten, også at man har lov til å dumme seg ut i full offentlighet. Likevel har jeg vanskelig for å godta at kolleger i en stor, moraliserende og selvgod annonse sår generell tvil om at jeg og mine kolleger først og fremst har den enkelte pasients beste som hovedmål for vår legevirksomhet. Og det uten noen form for dokumentasjon.
