Icterus hos kirurgiske traumepasienter

Multitraumatiserte pasienter som har vært utsatt for skader med store blødninger, utvikler ofte icterus. Avhandlingen omhandler årsakene til dette hos traumepasienter, den prognostiske betydningen av det å utvikle icterus etter et traume og hvilke basale sykdomsmekanismer som er av betydning for slik utvikling hos denne pasientgruppen. I en klinisk studie fra Ullevål universitetssykehus ble multitraumepasienter som utviklet alvorlig icterus (serum-bilirubin > 100 µmol/l) undersøkt. Pasientene hadde fått massivt med blodtransfusjoner. Årsakene til icterus var økt produksjon av bilirubin fra nedbrytning av transfundert blod og nedsatt evne i leveren for utskilling av galle (intrahepatisk kolestase) forårsaket av sepsis, sirkulatorisk sjokk/hypotensjon og bilirubinoverbelastning. Studien viste at utvikling av alvorlig icterus i seg selv ikke er et uttrykk for en dårlig prognose da to tredeler av pasientene etter 10 – 12 dager fikk en gradvis normalisering av sine bilirubinverdier og overlevde. Imidlertid hadde en tredel av pasientene en stadig forverring av sin icterus fra dag 10 – 12 etter skaden og døde under et bilde av multiorgansvikt og svært uttalt icterus. Denne høyrisikogruppen av ikteriske traumepasienter hadde signifikant høyere alder og skadegrad enn de som overlevde. Med utgangspunkt i en litteraturgjennomgang og studien fra Ullevål universitetssykehus er det i avhandlingen klargjort hvordan kirurgiske pasienter med icterus etter ulykker og skader bør utredes og behandles.

Hoveddelen av avhandlingen består av dyreeksperimentelle studier som viser effekten av bilirubinoverbelastning på hepatocellulær ultrastruktur og gallesekretorisk funksjon. Studiene bestod i analyse av gallens sammensetning og cytotoksiske egenskaper, elektronmikroskopiske undersøkelser av hepatocyttens ultrastruktur og molekylærbiologiske undersøkelser av hepatocellulære transportproteiner som er sentrale for utskilling av galle. En studie viste at infusjon av bilirubin og andre organiske anioner kraftig reduserer fosfolipidutskillingen til galle gjennom hemming av transportproteinet for fosfolipider til galle (MDR3: fosfatidylkolin flippase).

Avhandlingen viser at ukonjugert bilirubin øker gallens cytotoksisitet, akkumuleres i og skader hepatocyttens kanalikulærmembran. Dette fører til hemming av transportproteinet for gallesyrer til galle (Bsep: bile salt export pump), som ligger innbakt i en skadet membran, og resulterer i intrahepatisk kolestase. Denne modellen kan forklare utviklingen av intrahepatisk kolestase hos kirurgiske pasienter som får store mengder blodtransfusjoner og dermed har en stor endogen bilirubinproduksjon fra nedbrytning av transfundert blod og udrenerte hematomer. Avhandlingen peker på forhold som kan beskytte pasientene mot denne type skade.