Fra begynnelsen av 1990-årene har skole- og helsemyndigheter i Norge og utlandet satset mye på forebygging av spiseforstyrrelser gjennom skolebaserte programmer og tiltakspakker (1 , 2 ). Alvorlighetsgrad, utbredelse og omkostninger knyttet til sykdomsvarighet gjør spørsmålet om forebygging av spiseforstyrrelser betimelig. Ved alvorlig anorexia nervosa er eksempelvis den standardiserte mortalitetsraten 4 – 10 ganger høyere enn i den sammenliknbare normalbefolkningen (3 ), og somatiske komplikasjoner står for nær 60 % av dødsårsakene (4 ). Ved patologisk overspising (tvangsspising) er betydelig overvekt et stort problem. Ved bulimi og patologisk overspising er standardisert mortalitetsrate økt henholdsvis sju og fire ganger (3 ). En metaanalyse av empiriske studier fra 1983 til 1998 viser at nær 60 % av mennesker med spiseforstyrrelser har en alvorlig personlighetsforstyrrelse (5 ), men enkeltstudier kan indikere så vel lavere (6 ) som høyere tall.
Spiseforstyrrelser rammer mange, og kan vare lenge. Nær 50 000 yngre kvinner har en alvorlig og behandlingstrengende spiseforstyrrelse i Norge i dag, og om lag 600 av dem trenger høyt spesialiserte helsetjenester (7 ). Tallene blir langt høyere hvis man legger til subkliniske tilstander, samt tar med dem som har komorbide lidelser som ikke oppdages i befolkningsundersøkelser om spiseforstyrrelser. Om lag 20 % har en alvorlig spiseforstyrrelse i 8 – 10 år (8 , 9 ), men spredningen er stor.
Alt dette koster – både i det store samfunnsregnskapet og for den enkelte pasient og vedkommendes pårørende i form av lidelse, tap, omkostninger og redusert livskvalitet. Det er ikke underlig at man ønsker å forebygge.
Tynn, tynnere, tynnest … Det er urealistisk å bekjempe vestlige skjønnhetsidealer. Foto SCANPIX/Per Løchen
Vanskelig forebyggingsarbeid
Spiseforstyrrelser er både kulturfenomener og alvorlige lidelser. En vanlig forestilling er at forebygging handler om å forhindre i betydningen å utrydde, det man med et annet ord kaller «primærforebygging». Det er relevant for visse alvorlige somatiske sykdommer. Spiseforstyrrelser er imidlertid uløselig knyttet til kultur. Spising, spisevaner, kropp og utseende formidler sosial status, fellesskap, tilhørighet og forskjellighet, og er knyttet til humør, følelser, personlighet, familieliv og konkrete sosiale sammenhenger. Anvendes utryddelse som ideal for forebygging av spiseforstyrrelser, kan det skapes uklare og urealistiske mål om å bekjempe Vestens tynnhetsidealer og markedskreftenes spill på myten om tynnhet som veien til popularitet og lykke. Det er mer nærliggende å innse at kultur er forankret i hverdagslivet og at forebygging er å påvirke spesifikke familiekulturer, ungdomskulturer, oppvekstmiljøer og sosiale sammenhenger.
Alvorlighetsaspektet ved spiseforstyrrelsene kan utydeliggjøre normalitet og normalitetens mangfold. Matvaner, spisemønster, kroppsfiksering, slanking eller vekt relatert til subkulturer og individuelle variasjoner i biologisk og psykologisk normalutvikling kan oppfattes som usunt. Helsearbeidere kan ha normative forestillinger om helse og sunnhet som er urealistiske i forhold til mangfold og statistisk variasjon i befolkningen. Frykten for det usunne og angsten for det alvorlige kan gjøre helsearbeidere til helsemoralister. Slik frykt og angst kan nok også tilskrives at det er provoserende, uforståelig og skremmende at tilsynelatende friske unge mennesker med fremtiden foran seg velger å sulte seg, misbruke mat og er ambivalente til å motta nødvendig behandling. Til sammen kan uklare mål, normalitetsvurderinger og helsemoralisme føre til at et forståelig engasjement i forebygging blir til uheldig overivrighet.
Før midten av 1970-årene var spiseforstyrrelser lite omtalt og kjent. Det eneste man kjente til var anoreksi, og det var en sjelden lidelse. I dag er bildet motsatt. Spiseforstyrrelser er et tema i offentlig debatt, og mange har et engasjement knyttet til forebygging og behandling. Et høyst detaljert diagnostisk vokabular er blitt en del av dagligspråket. Flere klinikere har fått økt sin kompetanse på området. Det er bra å være engasjert og å vise oppmerksomhet. Men baksiden av medaljen er overivrigheten, og at man ikke reflekterer over om den diagnostiske detaljrikdommen når det gjelder mildere grader av spiseproblemer er en tids- og kulturbestemt språkliggjøring av allment stress og uro. Konsekvensene er at ungdom fanger opp at helsearbeidere er brennende engasjert i behandling og forebygging av spiseforstyrrelser.
Det er etter vår erfaring sykdomsdrivende og antiforebyggende hvis skolelege eller skolehelsesøster sier til elevene at «i år prioriterer jeg spiseforstyrrelser». Slikt kan bidra til å kaste lys over hvorfor det i mange ungdomskulturer er litt in «å være ano», underforstått at da blir man tatt på alvor av en voksen som vil gi av sin tid og oppmerksomhet. Når en engasjert helsearbeider velment forteller om sykdomsrisiko, symptomer og komplikasjoner, får nok ungdommer mer kunnskap om spiseforstyrrelser, men den blir ikke integrert og får derfor ingen konsekvenser i dagliglivet (10 – 13 ). Etter vår kliniske erfaring er det ikke få unge som forteller at «det at man kan kaste opp når man har overspist, ja det lærte jeg da jeg hørte legen fortelle om symptomene ved bulimi. Hun sa at det er farlig å få bulimi fordi oppkast kan skade tennene, men det tenkte jeg gjaldt alle andre enn meg selv».
Forebygge sykdom eller fremme helse?
Informasjonsstrategier som skissert over kalles sykdomsforebyggende tiltak. De bygger på antakelsen om at både nøytral og avskrekkende informasjon fører til kunnskap, som igjen fører til at man endrer holdning og deretter atferd. Erfaring og forskning har vist at en slik antakelse er for enkel. Dermed har mange helsearbeidere gått motsatt vei, og har nesten helt unngått å nevne spiseforstyrrelser når de har hatt kontakt med ungdom. Dette falt sammen med et skifte både nasjonalt og internasjonalt fra sykdomsforebygging til helsefremmende strategier. Det sentrale her er å fremme økt selvtillit og psykologisk motstandsdyktighet mot stress og påkjenninger. Ved spiseforstyrrelser arbeider man særlig med å bevisstgjøre hvordan tynnhetsidealer manifesteres og forsterkes i den enkeltes liv, f.eks. gjennom reklame, kommersialisering, moter og kjønnsroller. Å påvirke for å fjerne noe som oppfattes som skadelig eller uheldig versus å tilføre noe positivt kan være stikkord for henholdsvis sykdomforebygging og helsefremming.
Faren med helsefremmingsperspektivet er at et utvidet helsebegrep skaper utydelige tiltak, politisk retorikk, helsemoralisme og usagte og urealistiske «standarder» for helse. Dette kan igjen skape helseangst og overopptatthet av stadig å skulle bli helsemessig «bedre». En annen fare ligger i at konkrete spørsmål om spiseforstyrrelser som ungdom har eller strever med, blir definert som uviktige og dermed ikke blir stilt eller aldri besvart.
Effekt av forebyggingsprosjekter
Den første fasen av nasjonal og internasjonal satsing fra begynnelsen av 1990-årene benyttet skolebaserte universelle sykdomsforebyggende tiltak, dvs. sykdomsinformasjon rettet mot barn og ungdom i sin alminnelighet. I ettertid ser man at engasjement og innsats hadde liten positiv effekt, endog uintendert negativ effekt. Troen på forebygging ut fra et sterkt ønske om å gå til aksjon mot noe potensielt skadelig kan forklare tendensen til å overtolke og fremheve selv beskjedne effekter. I flere oversiktsartikler (10 – 12 ) pekes det på små utvalg og kort oppfølgingstid som eksempler på svake metodologiske utforminger som gjør slutninger om kausal effekt umulige. Øvrige grunner til misforholdet mellom innsats og effekt handler igjen om utydelighet. I de fleste intervensjonsstudiene var det dårlig samsvar mellom tiltak og forventede endringer og dårlig operasjonaliserte mål på hva man ønsket å forebygge. Universelle sykdomsforebyggende informasjonskampanjer passet også dårlig når kunnskapen om risikofaktorer var mangelfull. Derfor oppfattet målgruppen sykdomsinformasjonen som «lærerik», uinteressant eller skremmende fascinerende, men personlig irrelevant. Mange som virkelig var i fare for å utvikle spiseforstyrrelser, ble aldri fanget opp.
Senere studier fra slutten av 1990-årene har hatt mer preg av selektive sykdomsforebyggende tiltak rettet mot unge jenter som enten slanket seg eller oppgav at de ønsket å bli tynnere. Tiltakene er selektive fordi man antok at jenter utgjorde en antatt risikogruppe. Det empiriske grunnlaget for selektive tiltak var for dårlig. Først nylig er risikofaktorer identifisert på bedre grunnlag (14 ), men den prediktive verdien av selektive tiltak er likevel diskutabel. Sammen med metodologiske svakheter er heller ikke her resultatene overbevisende. Det er dessuten velkjent at høyrisikoindivider kan forbli friske mens lavrisikoindivider kan bli syke (15 ). Man kan slanke seg også uten at man utvikler spiseforstyrrelser, og ønsket om å bli tynn er ikke nødvendigvis den drivende kraft i spiseforstyrrelsen. Selv ved selektive tiltak med spesifikke resultatmål ser man minst effekt hos dem som trenger det mest, dvs. jenter med mye kroppsmisnøye og dysfori som slanker seg ofte (16 ). Nok en grunn til svake resultater er dårlig utnyttelse av sosialpsykologisk kunnskap om effektiv sosial påvirkning.
Befolkningsstrategier
Forebygging handler om sosial påvirkning. Effektiv sosial påvirkning forutsetter tydelighet. Det betyr at målgruppen er definert og at budskapet er utformet slik at målgruppen oppfatter det som relevant. Relevans henger igjen sammen med forståelighet, avsenders troverdighet, mulighet for motargumenter og diskusjon, at det som formidles kan knyttes til holdninger mottakeren allerede har, at en eventuell helserisiko knyttes til noe konkret mottakeren gjør og at mottakeren blir overbevist om at atferdsendringer reduserer risikoen. Forebygging handler således om metoder for å kommunisere for å endre atferd og holdninger.
Tre modeller for sosial påvirkning er relevante.
Dissonansmodellen legger til grunn at uforenlighet og inkonsistens mellom holdninger eller mellom holdning og atferd skaper «dissonans» og psykologisk ubehag, som søkes opphevet ved å endre enten atferd eller holdninger. Et praktisk eksempel er å skape dissonans ved å be kroppsfikserte jenter om hjelp til å lage et program for å få ungdom til å bli mindre kroppsfikserte.
Teorien om overveide handlinger hevder at intensjon om å handle på en bestemt måte styres av personlige holdninger og subjektive normer. Personlige holdninger dreier seg om kunnskap om risikoen for å få spiseforstyrrelser dersom man slanker seg, og i hvilken grad man tror at denne risikoen gjelder en selv. Subjektive normer handler om hva man tror andre viktige personer i ens liv mener om slanking og hva en ideell kropp «er», og i hvor stor grad man er motivert til å handle i samsvar med normene.
Teorien om elaborering av budskap hevder at varige endringer i atferd og holdninger kun skjer ved aktivering av en «sentral rute» for kognitiv informasjonsbearbeiding. Dette skjer ved diskusjon, gjennomtenking og relevansvurdering av budskapet. Sannsynligheten for høy grad av elaborering henger sammen med individuelle variasjoner i motivasjon for endring, men også i hvor godt forholdene er tilrettelagt for å elaborere. Lav grad av elaborering er på godt norsk «inn av det ene øret og ut av det andre», der mottakeren nok blir revet med der og da, men en beslutning om endring er ustabil og endringen er derfor kortvarig.
Kontrollerte intervensjonsstudier (17 – 19 ) har vist små effekter av tiltak ut fra dissonansmodellen. Ungdom viste mindre negativ affekt, var mindre påvirket av tynnhetsidealer og fikk færre og mindre omfang av bulimisymptomer. Dette inntraff imidlertid både i kontrollgrupper og i alternative intervensjonsgrupper, og effekten fortok seg over et halvt år. Det viktigste som ikke lot seg endre, var slanking og kroppsmisnøye. I en annen studie (20 ) fant man beskjeden effekt av elaboreringsmodellen. Etter tre måneder var det ingen forskjeller mellom kontrollgruppen og intervensjonsgruppen med hensyn til indikasjoner på spiseforstyrrelse, men sistnevnte hadde signifikant mer kunnskap om spiseforstyrrelser. Metodologiske svakheter kan forklare nedslående resultater. Teoridrevne og metodologisk sterke studier vil representere en lovende utvikling. Spesielt gjelder dette studier der man anvender teorien om overveide handlinger, fordi det åpnes for å arbeide spesifikt med motivasjon for atferdsendring.
På Internett finnes flere interaktive nettsteder om spiseforstyrrelser. Internett er et lavterskeltilbud som brukes mye av ungdom, og man kan her nå ut med informasjon og tiltak til mange i en aktuell målgruppe. Derfor kan Internett bli nyttig i forebygging av spiseforstyrrelser (21 ). Dersom interaktive nettsteder om spiseforstyrrelser drives av seriøse fagpersoner og oppfattes som troverdige (22 ), kan de fremme kognitiv elaborering og redusere faren for å bli destruktive og symptomforherligende (23 ).
Studier (17 – 19 ) viser at paradigmet for sosial påvirkning stadig er sykdomsforebygging, det er bare at påvirkningsmetodene nå er mer sofistikerte.
En økologisk modell representerer en tilsvarende lovende utvikling under paradigmet helsefremming. Man anvender det epidemiologiske begrepet «populasjonsattribuert risiko». På godt norsk betyr det at når en risikofaktor er rimelig normalfordelt og utbredt, vil universelle tiltak for å få til beskjedne endringer i atferd eller holdninger i populasjonen likevel gi mer total helsegevinst enn selektive tiltak for å få til store endringer for en liten gruppe av høyrisikoindivider, som uansett er vanskelig å identifisere. Det er mer nyttig å ha ambisjon om en viss reduksjon av uvettig slanking, dysfori og kroppsmisnøye som en universell, helsefremmende forebyggingsstrategi i befolkningen fremfor store og uklare ambisjoner om å «utrydde» spiseforstyrrelser, som likevel har en sammensatt etiologi. I en økologisk modell er det er vanskelig å tenke seg den kontrollerte intervensjonsstudie som egnet strategi for effektevaluering. Derfor er det en utfordring å finne alternative metoder for å evaluere effekter på en pålitelig måte.
Hovedvekten i en økologisk tenkemåte er flyttet fra tidsavgrensede skolekampanjer og sosialpsykologisk basert overtalelseskunst til det å skape et totalt miljø som konkret bekjemper kroppsfiksering og slanking (7 , 8 , 24 ). Det dreier seg om å skape nærmiljøer som fremmer selvtillit og holdninger og demper ungdoms kroppsfiksering. Et praktisk eksempel er når en skole innfører sunne skolemåltider og regler om at jentene i skoletiden ikke får gå med bar mage, og at man i mobbetiltakene også slår ned på erting på grunn av utseende. Skal en økologisk helsefremmingsstrategi lykkes, må imidlertid foreldre og andre omsorgspersoner være medspillere, fordi de er viktige rollemodeller for barn. Utfordringen ligger i å få dette til når foreldre selv slanker seg, er overvektige, har psykiske problemer, deltar lite i skole-hjem-samarbeid eller selv står i en vanskelig sosial situasjon.
Helsefremming faller også inn under begrepet «positiv psykologi». Anvendt på forebygging av spiseforstyrrelser (25 ) vil det si å rette oppmerksomheten mot genuine beskyttende faktorer som ikke bare er motpolen eller negasjonen av risikofaktorer. Slike faktorer kan både måles (26 , 27 ) og avgrenses til påvirkbare størrelser, som eksempelvis subjektivt velvære og sosial støtte.
Individorienterte strategier
Ut fra teorien om overveide handlinger kan kroppsmisnøye og slanking «smitte», først og fremst fordi man følger normer fra folk man ser opp til som trendsettere og rollemodeller. Venner betyr mye her, og en viktig forebyggingsstrategi er å påvirke nettopp dem som har en slik rolle. Det er imidlertid godt dokumentert (28 ) at foreldre er de viktigste rollemodeller for ungdom til langt opp i tenårene. Det blir ofte oversett og kan skyldes helsearbeideres frykt for å gå inn i den private sfæren. Det kan være behageligere å projisere risikoen til abstrakte tynnhetsidealer og fjerne reklamefigurer enn å granske egne holdninger og væremåter. En annen grunn kan være helsearbeideres frykt for å påføre foreldre skyldfølelse, en frykt som ut fra erfaringer med helseopplysning og psykiatriske intervensjoner ikke er ubegrunnet.
Foreldrenes rolle i forebygging og helsefremming er således knyttet til foreldreansvaret for å innarbeide sunne mat- og kostholdsrutiner samt å ta på alvor at de er psykologiske rollemodeller for barns holdninger til utseende, kropp og vekt. Noen praktiske eksempler: Det kan være greit å si til foreldre at det ikke er så lurt å sitte med en liten grønn salat og si at man er på slankekur samtidig som de maser på barnet om å spise opp middagen. Det er heller ikke bra når foreldre snakker negativt om fedme og tykke folk og positivt om tynnhet, særlig ikke dersom det gjelder barnet selv. Negative selvinstruksjoner og fortolkninger av hendelser er sentrale kognitive skjemaer ved spiseforstyrrelser. Slike lærer barn ved å høre foreldre som har slike skjemaer snakke negativt om seg selv (29 ).
Det er med andre ord ikke særlig helsefremmende å høre på en far eller en mor som bestandig snakker om hvor tykk han/hun er og hvor mislykket man er kanskje også på andre områder. Ingen foreldre gjør slikt for å skade barn, men det er nyttig at helsearbeideren påpeker og problematiserer. Helsearbeiderens rolle blir da mer å være en veileder som stimulerer til diskusjon og selvrefleksjon hos foreldrene så familien kan finne sine egne løsninger, fremfor å være helsemoralist som vet hva som er best. Vi har frivillige svangerskapskurs, men hvorfor ikke også foreldrekurs som et universelt tiltak for alminnelige familier, før man må ut og slukke branner i den psykiatriske spesialisthelsetjenesten?
Kan forebyggingsstrategier integreres?
Å redusere omfanget av slanking og kroppsmisnøye for å forebygge spiseforstyrrelser kan komme i motsetning til tiltak for å redusere økt insidens av overvekt hos barn og unge. Budskapet om slankingens farer kan virke negativt for overvektige. For mennesker som har eller er i fare for å utvikle spiseforstyrrelser kan informasjon om skader ved overvekt fremme økt slanking. Å si at man må akseptere sin kropp som den er, kan bli en sovepute for folk med helseskadelig overvekt. Imidlertid kan motstridende budskap integreres (30 ) fordi det er et betydelig innslag av overvekt ved patologisk overspising og fordi familiær overvekt er en risikofaktor ved bulimi. Dessuten er integrering kostnadseffektivt. Et integrert helsebudskap er å motvirke en kultur av kroppsmisnøye, manglende eller tvangspreget fysisk aktivitet og et usunt kosthold. Man kan formidle at skippertaksslanking eller langvarige fasteperioder både øker risikoen for spiseforstyrrelser og for overvektige er en sikker vei til tilbakefall og eventuelt senere et enda høyere vektnivå.
