I Tidsskriftet nr. 10/2004 (1) var det en omtale av en studie publisert i BMJ der Paul og medarbeidere konkluderer med at det ikke kan anbefales å bruke en kombinasjon av et aminoglykosid og et betalaktamantibiotikum ved behandling av sepsis hos immunkompetente pasienter (2). Arvid Bjørneklett ved Rikshospitalet støtter denne vurderingen og hevder at aminoglykosider bør være kontraindisert hos enhver sepsispasient med tegn til ustabil sirkulasjon (1).
Vi vil hevde at konklusjonene i den refererte metaanalysen er forenklede og upresise, og at de har begrenset relevans for norske forhold. Det fremgår av listen over inkluderte studier at majoriteten av pasienter som ble behandlet med betalaktam som monoterapi, fikk et tredjegenerasjonskefalosporin eller et karbapenem. I mange tilfeller fikk også pasientene i kombinasjonsregimene slike meget bredspektrede betalaktamer. Metaanalysen viser således at det ikke er noen gevinst ved å bruke et aminoglykosid i tillegg til et bredspektret betalaktam. Artikkelen tar imidlertid ikke stilling til hvordan aminoglykosider kan brukes i kombinasjon med mer smalspektrede betalaktamantibiotika for å redusere totalforbruket av bredspektrede betalaktamer.
I de nordiske land har vi lang tradisjon med å behandle sepsis med en kombinasjon av et aminoglykosid og et smalspektret penicillin. Slike regimer er et viktig bidrag for å begrense totalforbruket av nye bredspektrede betalaktamantibiotika. Det er gjentatte ganger dokumentert en sammenheng mellom totalforbruket av bredspektrede betalaktamantibiotika og forekomsten av ulike resistensfenotyper, så som Enterobacteriaceae med bredspektret betalaktamaseproduksjon, karbapenemresistente Pseudomonas aeruginosa og vankomycinresistente enterokokker. Slike økologiske sammenhenger fremkommer sjelden i avgrensede enkeltstudier, men er åpenbare når man sammenlikner ulike regioner og land. Det er usikkert om man kan gjenetablere den gunstige resistenssituasjonen vi har i Norden, i andre land har et høyt forbruk av bredspektrede antibiotika ført til utbredt antibiotikaresistens. Det er desto mer viktig at man tar hensyn til lokale resistensforhold når man utformer retningslinjer for antibiotikabehandling. I Norge er kombinasjonsbehandling med et aminoglykosid og smalspektret penicillin fortsatt klinisk adekvat og økologisk langt å foretrekke fremfor monoterapi med et bredspektret betalaktam. Hvorvidt man i utvalgte pasientgrupper generelt bør unngå aminoglykosider, er et annet spørsmål som ikke berøres i metaanalysen, som heller ikke tar for seg de mange forhold man må ta hensyn til for å redusere toksisiteten ved behandling med aminoglykosider.
