Anafylaktiske reaksjoner etter inntak av produkter med hvetemel

Materiale og metoder

11 barn fra ni måneder til 7,5 år (gjennomsnitt tre år) ble innlagt til kostprovokasjon med hvete fra januar 2000. Alle barna hadde vært innlagt mer enn en gang, men bare to var provosert med hvete flere ganger. Ett barn ble ikke provosert på Voksentoppen, men hadde hatt en sikker alvorlig reaksjon på hvete hjemme.

Prikktesting ble utført på underarmen med lansett med 1 mm tupp og skulder (ALK-Abello, København, Danmark) og allergenekstrakt hvete (Soluprick wheat flour w/v 1/20, ALK-Abello, København, Danmark). Som positiv kontroll ble histaminklorid 10 mg/ml brukt, som negativ kontroll glyserol.

Totalt og spesifikt IgE ble bestemt med Pharmacia Cap FEIA på Unicap 100 (Pharmacia Diagnostics, Uppsala, Sverige) og resultatene oppgitt i kU/l. Til spesifikk IgE-måling med hvete ble brukt ImmunoCAP f4, som hovedsakelig består av enzymet α-amylase.

Kostprovokasjoner ble utført etter Voksentoppens retningslinjer, hvor standardiserte mengder hvete ble gitt i brød eller bolle i økende doser i løpet av 3 – 4 timer. Barnet ble observert i avdelingen frem til neste morgen og reaksjoner nedtegnet på skjema. Ved begynnende allmennsymptomer ble det gitt adrenalin 1 mg/ml, 0,1 ml/kg legemsvekt.

Resultater

Prikktest, total IgE og spesifikt IgE på hvete fremgår av tabell 1. En pasient hadde prikktestresultat som ville vært betegnet som negativ (1/4 av histaminreferansen). De andre pasientene hadde fra +++ – ++++ (lik eller dobbel histaminreferanse). Bare tre pasienter hadde verdier for spesifikt IgE < 46 kUa/l, og en av dem hadde ved kontroll tre år senere > 100 kUa/l.

Kostprovokasjon ble foretatt med hvete i små mengder hos alle unntatt én pasient (tab 1), hos to pasienter ble det foretatt to provokasjoner med tre års mellomrom. En pasient hadde ved første provokasjon en mild til moderat reaksjon, ved neste provokasjon tre år senere en moderat til alvorlig reaksjon. Det spesifikke IgE-nivået var da noe høyere enn ved første provokasjon, men fortsatt markant lavere enn hos de andre pasientene (tab 1). En pasient hadde hatt en alvorlig reaksjon hjemme nokså like før innleggelsen, slik at vi avstod fra å provosere. De andre pasientene hadde begynnende generelle reaksjoner som ble behandlet med antihistamin, adrenalin og eventuelt steroider. Reaksjonene kom i løpet av én til to timer etter provokasjonen, startet med urticaria og begynnende larynxødem og bronkial obstruksjon. Av etiske grunner ble provokasjonene raskt avbrutt, og det ble administrert adrenalin. I denne sammenhengen har vi regnet generell urticaria, generell slapphet/tretthet, larynxødem og begynnende bronkial obstruksjon for begynnende anafylaksi.

Diskusjon

Vi beskriver her 11 barn med alvorlige reaksjoner på inntak av små mengder hvete. Andre har påvist anafylaktiske reaksjoner på hvete hos barn i forbindelse med fysisk aktivitet (7 – 9), mens det er få rapporter om anafylaksi etter inntak av hvete uten samtidig fysisk aktivitet. Takizawa og medarbeidere rapporterte sju tilfeller av hveteindusert anafylaksi hos små barn med påviste IgE-antistoffer mot hvete (11), og en ganske nylig publisert artikkel viser til anafylaksi som et dominerende symptom ved allergiske reaksjoner etter inntak av produkter med hvete (12). Av våre 11 pasienter med begynnende eller utviklede allmennsymptomer etter inntak av hvete var det bare to som hadde spesifikke IgE-nivåer som kan betraktes som lave, (tab 1). Sampson og medarbeidere har beregnet en 95 % risiko for å utvikle symptomer etter provokasjon for en rekke matallergener (13). For hvete kunne de imidlertid bare beregne en 60 % risiko og da ved IgE-nivåer høyere enn 26 kU/l (13). Dette tyder på at for hvete er bruken av spesifikt IgE av mindre diagnostisk verdi enn for allergener som egg, melk og fisk. I vårt materiale var spesifikt IgE-nivå på hvete hos alle som reagerte med alvorlige allmennsymptomer svært høyt, hos seks pasienter > 100 kUa/l, hos to > 90 kUa/l og én 46 kUa/l. Høye verdier finner vi imidlertid også hos pasienter som ikke reagerer på inntak av hvete i maten (egne pasienter, data ikke vist).

Ettersom hvete og andre kornsorter er basismatvarer i de fleste vestlige land, er det svært viktig å kunne identifisere de individene som reagerer med alvorlige allergiske reaksjoner og begynnende anafylaksi på hvete. Prikktest og spesifikt IgE-undersøkelser vil bare identifisere sensibilisering med hvete, ikke hvilke barn som er i risikosonen for alvorlig allergisk reaksjon.

Positiv prikktest på hvete forekommer ofte uten at det foreligger mistanke om reaksjoner ved inntak av hvete i matvarer. Dette kan tolkes som en sensibilisering via luftveiene, eventuelt en kryssreaksjon med gress. Det er svært uheldig om hvete ekskluderes fra kosten på grunnlag av hudtester og/eller spesifikke IgE-analyser, da det er en mindre gruppe barn som har kliniske symptomer på inntak av hvete i bearbeidet form og enda færre som har alvorlige reaksjoner ved inntak av hvete i maten.

Vi har i dag ingen mulighet til å fastslå hvilke pasienter som risikerer alvorlige matreaksjoner ved inntak av hveteprodukter og hvem som ikke har kliniske reaksjoner eller som reagerer på hvetestøv. Varjonen og medarbeidere har identifisert prolaminer, alkoholløselige proteiner i korn, som ansvarlige for hveteutløst anstrengelsesanafylaksi, mens pasienter med bakerastma først og fremst reagerte mot vannløselige allergenfraksjoner (8).

Våre pasienter hadde med få unntak svært høye spesifikt IgE-nivåer mot ImmunoCAP f4 som hovedsakelig består av α-amylase, en vannløselig del av hveteproteinene som er hovedallergenet ved bakerastma (8). Vi ser derfor ingen mulighet til å skille ut pasientene ved hjelp av spesifikt IgE mot hveteallergen med ImmunoCAP f4.

Ettersom det viser seg at de som virkelig reagerer på inntak av hveteprodukter ofte reagerer med alvorlige symptomer, ville det være ønskelig å kunne identifisere og karakterisere pasientene nærmere. Studier fra Finland tyder på at prolaminer og kanskje særlig gliadiner, er ansvarlig for alvorlige reaksjoner på hveteprodukter (14). Hvis man kunne definere nærmere de pasientene som får alvorlige reaksjoner med in vitro-metoder, ville antallet kostprovokasjoner og derved risikoen for alvorlige reaksjoner etter provokasjon kunne reduseres.

Med dagens kunnskap er det nødvendig å provosere pasienter med hvete selv om prikktest og spesifikt IgE er positivt. Våre resultater tyder på at ved særlig høye spesifikt IgE-nivåer bør det utvises stor varsomhet ved provokasjon. Hvor man skal sette grensen, er vanskelig å vurdere ettersom det ser ut til at det ikke er mulig å finne et nivå som med en stor grad av sikkerhet kan forutsi en positiv provokasjon (13). Vi planlegger videre studier av hveteproteiner som utløser alvorlige reaksjoner hos barn.