Epidural ryggmargsstimulering ved kronisk refraktær angina pectoris

Materiale og metode

I perioden 1996 – 2001 ble 21 pasienter behandlet med epidural ryggmargsstimulering for kronisk refraktær angina pectoris ved vårt sykehus (tab 1). Pasientgruppen hadde langtkommet koronarsykdom bedømt ved angiografiske funn, og en høy andel hadde tidligere gjennomgått koronar revaskularisering. Det ble benyttet strenge kriterier for implantasjon av ryggmargsstimulator. Revaskulariseringsmulighet med perkutan koronar intervensjon (PCI) eller koronarkirurgi ble vurdert på basis av nylig utført koronar angiografi. Mulig optimalisering av den medikamentelle behandling ble også vurdert. Det ble lagt vekt på at pasientens smerter med stor sannsynlighet hadde koronar iskemisk årsak, vurdert enten ut fra symptomer og angiofunn eller ved at koronar iskemi var dokumentert ved supplerende iskemidiagnostikk. Anbefaling om implantasjon av ryggmargsstimulator ble gitt i felleskonferanse (hjertemøte) mellom kardiologer og hjertekirurger.

Implantasjonsteknikk. Inngrepet utføres i lokalanestesi, og operatør og pasient kan kommunisere peroperativt. Ved vårt sykehus blir inngrepet foretatt av nevrokirurg. Pasienten legges først i mageleie. Under gjennomlysning lokaliseres nivå Th5/Th6. En epiduralnål føres inn i epiduralrommet, og gjennom den føres en firepols elektrode, som legges i midtlinjen opp til cervikotorakalovergangen. Det stimuleres til pasienten opplever parestesier i det området hvor brystsmertene vanligvis kjennes, oftest retrosternalt og i venstre arm. Elektroden blir liggende i nivå Th1-Th3. Pasienten snus deretter med venstre side opp. Pulsgeneratoren legges subkutant i øvre venstre abdominalkvadrant, like under costalbuen. Ledningen tunneleres ned under venstre costalbue og kobles til pulsgeneratoren. Systemet er lukket som et vanlig pacemakeranlegg.

Pasientopplæring. Etter operasjonen kan pasienten selv slå av og på stimulatoren og regulere strømstyrken ved å bruke en programmerer. Opplæring i selvprogrammering ble gitt, med råd om innstilling av pulsgeneratoren ved anginaanfall.

Etterundersøkelsen. Etterundersøkelsen ble foretatt etter gjennomsnittlig observasjonstid på 27 måneder (7 – 71 md.). Pasientene fikk tilsendt spørreskjema, og alle svarte. Skjemaet var utformet slik at CCS-klasse kunne vurderes. Gjennom spørreskjemaet ble også medikamentbruk og sykehusinnleggelser etter implantasjonen kartlagt. Preoperative data ble fremskaffet ved gjennomgang av journaler, kateteriseringsrapporter og angiofilmer. Studien ble godkjent av regional komité for medisinsk forskningsetikk.

Resultater

Dødelighet. Ved oppfølgingstidspunktet var fire av 21 pasienter døde (19 %). En pasient døde av hjerneslag seks måneder etter implantasjonen, to i forløpet av hjerteinfarkt som inntrådte henholdsvis seks dager og 11 måneder etter inngrepet. En pasient døde 16 måneder etter inngrepet på grunn av hjertesvikt.

Symptombedring. Ved etterundersøkelsen angav 12 pasienter (71 %) bedring i symptomer, sammenliknet med preoperativt. Åtte pasienter (47 %) angav at de enten var uten angina eller mye bedre. En pasient angav forverring, mens fire pasienter beskrev uendrede symptomer.

Medikamentforbruk. Bruken av korttidsnitrater ble redusert, mens øvrig medikasjon var uendret.

Komplikasjoner. Alvorlige komplikasjoner direkte relatert til behandlingen ble ikke registrert. I løpet av oppfølgingsperioden hadde to pasienter ledningsbrudd og én hadde elektrodemigrasjon. Disse hadde behov for revisjon av stimulatoren. Øvrige komplikasjoner ble ikke registrert.

Diskusjon

Våre begynnererfaringer med epidural ryggmargsstimulering ved kronisk refraktær angina pectoris er positive. Pasientene i vårt begrensede materiale var gjennomgående fornøyde. Etter en gjennomsnittlig observasjonstid på 27 måneder angav 71 % symptomatisk bedring. Pasientene hadde gjennomsnittlig bedring på 2,2 CCS-klasser, og den symptomatiske effekt av behandlingen understøttes av redusert bruk av kortidsvirkende nitrat.

I oppfølgingstiden var det fire dødsfall. Ingen av disse anses å være relatert til behandlingen. Våre erfaringer med den tekniske gjennomføringen av inngrepet har vært positive. De eneste komplikasjoner vi registrerte, var elektrodebrudd og elektrodemigrasjon med behov for revisjon.

Andre studier. Frem til i dag er vel 2 000 pasienter behandlet med denne teknikken på verdensbasis. I en større retrospektiv multisenterstudie med oppfølgingstid over ti år ble det vist en gjennomsnittlig bedring på 2,1 NYHA-klasser og økt livskvalitet (3). Effekten av metoden er også undersøkt i tre randomiserte studier (4 – 6). I to ble pasientene randomisert til implantasjon av ryggmargsstimulator eller fortsatt standard medisinsk behandling. Man fant signifikant økning i fysisk kapasitet og bedret livskvalitet i implantasjonsgruppen vurdert ut fra behov for nitroglyserin, anginaanfall, daglig trivsel og sosial aktivitet (4, 6).

Den mest kjente randomiserte undersøkelsen er den svenske ESBY-studien, hvor behandling med epidural ryggmargsstimulering ble sammenliknet med bypasskirurgi hos en gruppe pasienter med økt risiko ved koronarkirurgi og som ut fra angiografiske funn ikke hadde prognostisk gevinst av operasjon (5). ESBY-studien inkluderte 104 pasienter. Etter seks måneder var det lavere dødelighet og lavere forekomst av slag i gruppen som fikk implantert ryggmargsstimulator (5). Det er publisert femårs data fra ESBY-studien (7). Langtidsoppfølgingen viste at den symptomatiske effekten av koronarkirurgi og ryggmargsstimulering var lik og vedvarende. Dødeligheten etter fem år var 31,4 % i bypassgruppen og 24,5 % i gruppen som ble behandlet med ryggmargsstimulator. Forskjellen var ikke statistisk signifikant.

Virkningsmekanismer. Virkningsmekanismene for ryggmargsstimulering ved angina pectoris er sammensatte og i noen grad uavklarte. Det er imidlertid sterke holdepunkter for å anta at det dreier seg om en antiiskemisk effekt, fordi myokards oksygenbehov ser ut til å gå ned (8). Redusert oksygenbehov som følge av redusert sympatikustonus er anført som én mulig mekanisme, redistribuering av koronar blodstrøm fra ikke-iskemiske til iskemiske områder er en annen (9, 10). I sum er det mye som taler for at den symptomatiske effekt skyldes mindre koronar iskemi og ikke maskering av iskemi. Dette støttes også av en dansk studie, som viste at når pasienter som var behandlet med ryggmargsstimulator fikk hjerteinfarkt, fikk de mer intense smerter enn ved anginaanfall, og ved infarkt oppnådde de ikke smertelindring ved stimulering (11).

Komplikasjoner. Komplikasjonsraten ved epidural ryggmargsstimulering for angina pectoris ligger på 1 – 5 % (12). De vanligste komplikasjonene er elektrodebrudd, elektrodemigrasjon og infeksjoner rundt pulsgeneratoren. Ingen alvorlige komplikasjoner, som blødninger, medullaskade eller infeksjoner i sentralnervesystemet, er rapportert i Norge eller i Sverige. Epidural ryggmargsstimulering er et lite inngrep som utføres i lokalanestesi. Både egne og andres erfaringer tilsier at dette er en behandling som kan gjennomføres med lav risiko hos en pasientgruppe med høy alder og langtkommet koronarsykdom, og som ofte har flere kompliserende tilleggssykdommer.

Programmering av pulsgenerator. Ulike protokoller for stimulering benyttes. En vanlig anbefaling er at pasienten stimulerer profylaktisk på medium intensitet 1 – 2 timer 3 – 4 ganger daglig og med høy intensitet 30 – 120 sekunder ved smerteanfall (12). Vi har benyttet en slik protokoll som standard ved at stimulatoren er på i fem minutter og av i fem minutter gjennom hele døgnet. Pasientene har en selvprogrammerer og kan styre stimuleringen selv dersom de ønsker det. Dette er ofte eldre mennesker, og vi har lagt vekt på et opplegg som er så enkelt som mulig å forholde seg til i det daglige.

Kostnader. Det er relativt store kostnader knyttet til implantasjonen. En stimulator koster rundt 70 000 kroner, og den har en gjennomsnittlig levetid på fem år. I kostnadsvurderingen må man imidlertid ta med besparelser i form av færre sykehusinnleggelser (3). I en dansk studie fra 1992 ble ryggmargsstimulering sammenliknet med standard medikamentell behandling. Det var en klar helseøkonomisk gevinst samt forbedring av alle forhold rundt pasientenes livskvalitet (13). Det er nylig gjort en kostnad-effektivitets-vurdering i ESBY-studien. Epidural ryggmargsstimulering viste seg å være billigere enn koronarkirurgi, og pasientene hadde færre og kortere sykehusopphold (14).

Behov. Antall personer med kronisk refraktær angina pectoris er økende, og behovet for epidural ryggmargsstimulering forventes å stige. Ut fra våre begynnererfaringer mener vi det er riktig å opprettholde og videreutvikle dette tilbudet. Vi anbefaler nøye seleksjon av pasienter. Før pasienten aksepteres for ryggmargsstimulator skal revaskulariseringsmulighet med PCI eller koronarkirurgi vurderes ut fra nylig gjennomført koronar angiografi. Selv om full revaskularisering ofte ikke er mulig, kan mange oppnå betydelig symptombedring etter partiell revaskularisering med PCI. Full gjennomgang av pasientens medisinske behandlingsopplegg er også viktig med henblikk på mulighet for eventuelle forbedringer. Vesentlig i våre indikasjoner for implantasjon av ryggmargsstimulator har vært at det ved angiografiske funn og/eller ved iskemidiagnostikk er sannsynliggjort at pasientens plager virkelig er betinget i koronar iskemi. Metoden anbefales ikke benyttet hos personer med uavklarte brystsmerter hvor det ikke er tilstrekkelig sannsynliggjort at plagene skyldes koronar iskemi.

Konklusjon

Ved St. Olavs Hospital har vi operert inn epidural ryggmargsstimulator hos 21 pasienter med kronisk refraktær angina pectoris i perioden 1996 – 2001. Våre begynnererfaringer er positive. Pasientene angir god symptomatisk effekt, og det har vært få komplikasjoner. Våre resultater samsvarer med det utenlandske studier har vist. Behovet for et slikt behandlingstilbud antas å være økende. Inngrepet er lite og dermed egnet for en pasientgruppe som har høy alder, langtkommet koronarsykdom og alvorlige tilleggssykdommer. Vi mener det er riktig å opprettholde behandlingstilbudet til pasienter som etter nøye vurdering ikke finnes egnet til revaskularisering med PCI eller koronarkirurgi, og hvor det er sannsynlig at symptomene skyldes koronar iskemi. Antall pasienter som er aktuelle for metoden er økende, og behandlingstilbudet bør vurderes etablert ved flere av de større sykehusene i vårt land.