De siste ti årene har abdominalt kompartmentsyndrom (ACS) vært gjenstand for mye oppmerksomhet internasjonalt (1 – 4). Multitraumatiserte pasienter med bukskade er spesielt utsatt for å utvikle syndromet. Faktorer som disponerer for en slik utvikling er retroperitoneale hematomer, tarmødem som følge av krøsskade eller massiv volumresuscitering og pågående intraabdominal blødning (5). Intraabdominal pakking av bukorganskader som ledd i hemostatisk nødkirurgi er plasskrevende og vil kunne gi intraabdominal hypertensjon ved forsert lukking (4, 5). Ved manifest abdominalt kompartmentsyndrom er behandlingen kirurgisk dekompresjon med midlertidig bukveggssubstitutt (1, 5). Etter traumelaparotomi der kirurgen mener det er risiko for utvikling av syndromet, bør midlertidig bukveggslukking utføres profylaktisk (4, 5) (fig 1).
Figur 1 Betydelig tarmødem ved avslutning av laparotomi. Bukvegg vil ikke kunne lukkes
Vi har anvendt vakuumpakking («vac pac») som rutinemetode for midlertidig bukveggslukking ved Ullevål universitetessykehus siden juni 2002.
Metode
Vakuumpakking representerer et bukveggssubstitutt som tillater mobilisering i seng, mageleie ved stell og operasjoner samt ekstubering. Et sterilt kirurgisk håndkle (90 x 60 cm) brettes slik at det dekker laparotomisnittet og ytterligere 10 cm i alle retninger. Håndkleet dekkes med selvklebende plastfilm (50 x 70 cm) (fig 2) og plasseres i bukhulen oppå bukorganene og under fremre bukvegg (fig 3). Plastdekket side vender inn mot tarmen. To 18 F vakuumdren plasseres på håndkleet langs sårkantene med enden kaudalt i snittet, ett på hver side, og trekkes ut gjennom separate hudincisjoner kranialt (fig 3). Dersom intraabdominale dren eller stomier må anlegges, må disse plasseres langt lateralt i flanken. Steri-drape legges på huden over hele abdomen uten å trekke hudkantene sammen (fig 4). Drenene kobles til sug (fig 5). Skaden skal inspiseres daglig. Daglig skifte anbefales ved kontaminert bukhule. Ellers anbefales skifte hver annen til tredje dag.
Figur 2 Et sterilt kirurgisk håndkle brettes til riktig størrelse. Håndkleet dekkes med selvklebende plast (hos oss Steri-drape) på hele den ene siden og minst 5 cm inn på den andre
Figur 3 Det plastdekkede håndkleet plasseres mellom bukvegg og bukorganer med den plastdekkede siden inn mot bukhulen. Vakuumdren plasseres langs sårkantene og trekkes ut gjennom separate hudincisjoner kranialt for buksnittet og minst 8 cm fra sårkantene
Figur 4 Et lag Steri-drape trekkes over hele abdomen etter at man har forsikret seg om at huden er helt tørr. Hudkantene skal ikke mobiliseres
Figur 5 Vakuumdrenene kobles umiddelbart til sug eller vakuumbelger
Målet bør være forsinket primær lukking i løpet av tre til seks dager.
Resultater
De fem pasientene som ble behandlet med vakuumpakking det første året etter at metoden ble tatt i bruk, er presentert i tabell 1. Ingen komplikasjoner til metoden er registrert, og abdomen lot seg lukke hos alle innen fem døgn. En av pasientene beskrives mer detaljert.
|
Tabell 1 Karakteristika ved de fem første pasienter behandlet med vakuumpakking («vac pac») ved Ullevål universitetssykehus
|
|
Pasient
|
Alder (år)
|
Kjønn
|
Hendelse/tilstand
|
Indikasjon for vakuumpakking
|
Formål
|
Komplikasjon
|
Tid før lukking (etter vakuumpakking)
|
|
1
|
28
|
M
|
Bilulykke/leverskade
|
Abdominalt kompartmentsyndrom etter pakking
|
Behandling
|
Ingen
|
4 døgn
|
|
2
|
35
|
M
|
Alvorlig pankreatitt
|
Abdominalt kompartmentsyndrom
|
Behandling
|
Ingen
|
5 døgn
|
|
3
|
40
|
M
|
Bilulykke/leverskade
|
Tarmødem
|
Profylakse ved utpakking
|
Ingen
|
48 timer
|
|
4
|
34
|
K
|
Bilulykke/bekkenfraktur
|
Pakking
|
Profylakse ved akuttoperasjon
|
Ingen
|
24 timer
|
|
5
|
21
|
K
|
Fallskade/bekkenfraktur
|
Paking
|
Profylakse ved akuttoperasjon
|
Ingen
|
5 døgn
|
Pasient 1. En 28 år gammel mann ble innlagt etter en bilulykke. Han var sirkulatorisk ustabil ved innleggelse. En alvorlig leverskade ble pakket som ledd i hemostatisk nødkirurgi, med samtidig splenektomi. Postoperativt ble det gjort angiografi med vellykket embolisering av arteriell blødning sentralt i leveren. Pasienten utviklet abdominalt kompartmentsyndrom i løpet av 17 timer, med høye luftveistrykk, samtidig som han var volum- og pressorkrevende. Abdomen ble lagt åpen med vakuumpakking. Så snudde den kliniske utviklingen. Leverskaden ble pakket ut 36 timer senere, den blødde ikke, men det forelå begynnende nekrose rundt riften i høyre leverlapp. To døgn etter utpakking ble det på grunn av økende levernekrose gjort høyresidig hemihepatektomi. Pasienten var da stabil sirkulatorisk og tålte inngrepet godt, og bukveggen kunne lukkes. Han ble utskrevet etter seks uker.
Diskusjon
Midlertidig bukveggslukking kan gjøres profylaktisk ved høy risiko for utvikling av abdominalt kompartmentsyndrom og ved manifest syndrom. Det finnes ingen enhetlig definisjon på tilstanden. Basert på eksisterende litteratur har vi definert abdominalt kompartmentsyndrom som blæretrykk > 35 cm H₂O med samtidig tegn til svikt i minst to organsystemer (1, 5). Blæretrykk som uttrykk for intraabdominalt trykk (6) følges ved Ullevål universitetssykehus rutinemessig hos alle traumepasienter med mistenkt eller diagnostisert bukskade.
Den ideelle metode for midlertidig bukveggslukking bør være rask, billig og enkel å utføre og stelle. Den bør tillate enkel reeksplorering av bukhulen og gjøre minst mulig skade på bukvegg, spesielt fascie. I tillegg skal den beskytte intraabdominale organer mot mekanisk skade, hindre kontaminasjon, men tillate drenasje av peritonealvæske. Mange metoder for midlertidig bukveggslukking er beskrevet (7 – 9). Man kan lukke kun hud med sutur eller tøyklyper. Dette gir imidlertid liten økning i bukhulevolum og ikke tett lukking. Tøyklyper gir hudnekrose. Oppklippet infusjonspose («Bogota bag») og forskjellige biosyntetiske materialer har vært benyttet for å dekke åpningen (7, 8). Bruken av disse metodene innebærer at fremmedmateriale sutureres til fascien uten tett bukveggslukking. Dette medfører lekkasjeproblemer og infeksjonsfare.
Den suturfrie vakuumteknikken ble utviklet tidlig i 1990-årene. Varianter av metoden er tatt i bruk ved stadig flere traumesentre i USA. Metoden fra University of Pennsylvania Medical Center, Philadelphia (9), er modifisert fra Barker og medarbeidere (10), og vi har innført den som standardmetode ved vårt sykehus fra 2002.
Vakuumpakking tilfredsstiller kravene til ideell midlertidig bukveggslukking. Ved å dekke det kirurgiske sterile håndkleet med selvklebende plast forhindrer man at komponentene forskyver seg i forhold til hverandre og at tarmen kommer i kontakt med håndkleet. Tekstilhåndkleet bidrar til å minske varmetapet, forhindrer at dren skader underliggende tarm og øker stabiliteten. Peritonealvæske dreneres ut, med kontroll på væsketap fra bukhulen. Det er viktig at man ikke forsøker å trekke sammen hudkantene når man legger på det ytre laget Steri-drape. Ved økende tarmødem vil huden lateralt bli utsatt for strekk og kan løsne. Vi møtte dette problemet hos våre to første pasienter. Viktigst for å unngå væskelekkasje er tørre sårkanter uten hår, god avstand fra sårkant til alle dren og rask tilkobling til kontinuerlig sug. Vakuumbelgene kan brukes, men direkte kobling til veggsug er mer praktisk på avdelingen (10).
Dette er et ikke-fleksibelt system. Dermed er det risiko for utvikling av abdominalt kompartmentsyndrom også hos pasienter med vakuumpakking (11). Blæretrykket følges derfor rutinemessig. Ved trykk > 35 cm H₂O incideres ytre Steri-drape i midtlinjen og ny Steri-drape legges over.
De vanligst rapporterte komplikasjonene til alle former for midlertidig bukveggslukking er sårruptur etter lukking, sårinfeksjoner, tarmfistler og brokk. Vellykket forsinket primær lukking angis i litteraturen til ca. 80 % (4, 8, 10, 12). Det har lyktes oss å lukke uten sårrupturer, arrbrokk eller sårinfeksjoner. Vi har valgt å lukke huden i forbindelse med fascielukking, mens ved University of Pennsylvania gjøres hudlukkingen som sekundærprosedyre. En rekke metoder er beskrevet for pasienter der forsinket primær lukking ikke lyktes (2, 8, 10, 12). Noen lukker kun hud der dette er mulig og «lager» et arrbrokk. Felles for de øvrige metodene er at man dekker defekten til det foreligger granulasjonsvev. Videre behandling skjer med delhudstransplantat direkte på granulerende flate eller med nett innsydd først. Pasienten kan så mobiliseres med korsett og det oppståtte arrbrokket korrigeres på et senere tidspunkt.
Konklusjon
Basert på internasjonale erfaringer ble vakuumpakking innført som metode for midlertidig bukveggslukking ved Ullevål universitetssykehus i 2002. Hos våre fem første pasienter registrerte vi ingen komplikasjoner relatert til bukveggslukkingen. Hos alle lot lukkingen seg gjøre i løpet av fem døgn. Metoden kan derfor anbefales.
