Ved akutt hjerteinfarkt er rask behandling avgjørende for overlevelse (1 ). Prehospital trombolytisk behandling er en relativt ny behandlingsform i Norge. Pasienter med ST-elevasjonsmyokardinfarkt får slik behandling før innleggelse i sykehus. Man oppnår med dette å redusere tiden fra symptomer til behandling med opptil en time (2, 3). Ambulansepersonell tar opp anamnese og overfører et prehospitalt EKG fra hjemmet eller ambulansen til sykehuset hvor vakthavende lege tolker det og tar stilling til om trombolytisk behandling skal gis.
Hensikten med denne studien er å belyse omfanget av prehospital diagnostikk og behandling av hjerteinfarkt i Vestfold, samt å registrere diagnosefordelingen i den store gruppen som får tatt prehospitalt EKG uten å få trombolytisk behandling.
Studien omfatter også en analyse av pasienter som i samme tidsperiode fikk trombolytisk behandling ved Sykehuset i Vestfold, Tønsberg, med vekt på forekomst av blødningskomplikasjoner i de to gruppene.
Tidligere studier indikerer at kombinasjonen av enoksaparin og tenekteplase gir flere hjerneblødninger hos pasienter over 75 år enn kombinasjonen av ufraksjonert heparin og tenekteplase når behandlingen gis prehospitalt (4 ), men ikke i sykehus (5 ).
Pasienter og metode
Prehospital trombolytisk behandling
Vi utførte en retrospektiv kohortstudie hvor alle pasienter som i tidsperioden 1.4. – 31.12. 2002 fikk overført EKG elektronisk til Sykehuset i Vestfold i Tønsberg og Larvik ble inkludert. Sykehusene har til sammen 217 000 personer i sitt nedslagsfelt. Indikasjonen for prehospitalt EKG var infarktsuspekte symptomer med varighet < 12 timer. Alle ambulanseutrykninger med innsending av EKG i denne perioden ble gjennomgått. Hos alle innlagt i sykehus ble hoved- og bidiagnoser klassifisert etter ICD-10. Journalene til pasienter som fikk trombolytisk behandling ble gjennomgått med henblikk på utskrivningsdiagnose og blødningskomplikasjoner. Variabler som tid fra symptomdebut til trombolytisk behandling, dose tenekteplase og vekt var så sporadisk journalført at de ikke ble tatt med i studien. Blødningskomplikasjoner ble vurdert ut fra sykehusjournaler og kategorisert som cerebrale blødninger og andre.
Kriteriene for de tre varianter av det akutte koronarsyndrom, ST-elevasjonsmyokardinfarkt, ikke-ST-elevasjonsmyokardinfarkt og ustabil angina pectoris, er i henhold til nye retningslinjer (6 ). Infarktdiagnosen ble stilt på bakgrunn av typisk initial økning og senere gradvis reduksjon av troponin T eller rask økning og reduksjon av kreatinkinase-MB i tillegg til minst ett av følgende kriterier:
Iskemiske symptomer
Utvikling av patologiske Q-takker
Iskemiske EKG-forandringer (ST-elevasjon/-depresjon, inversjon av T-bølge)
Diagnosen ustabil angina pectoris ble stilt på bakgrunn av infarktsuspekte kliniske funn, ST-depresjon eller T-negativisering, uten stigning i troponin- eller kreatinkinase-MB-nivå. Diskriminasjonsverdi for akutt hjerteinfarkt var > 0,10 µg/l for troponin T og > 10 µg/l for kreatinkinase-MB.
Pasientene som ikke fikk prehospital trombolytisk behandling, ble klassifisert som følger: De med diagnosene (ICD-10) ustabil angina pectoris (I 20.0), førstegangsinfarkt (I 21.0 – 4 og I 21.9) og residivinfarkt (I 22.0 – 1 og I 22.8 – 9) er kategorisert som pasienter med akutt koronarsyndrom, mens de med stabil angina pectoris (I 20.8 – 9) og koronarsykdom (I 25.0 – 6 og I 25.8 – 9) er rubrisert som pasienter med kronisk koronarsykdom. Pasienter som ikke faller inn under disse to gruppene, ble rubrisert under «ikke-koronar sykdom». Etter samme kriterier ble alle som fikk trombolytisk behandling kategorisert til kjent koronarsykdom dersom dette var journalført fra tidligere.
Pasienter behandlet med trombolytika ved overvåkingsavdelingen ved Sykehuset i Vestfold, Tønsberg i samme tidsperiode ble inkludert i denne analysen. Det er benyttet de samme kriteriene som for det akutte koronarsyndrom. Blødninger er kartlagt som beskrevet ovenfor.
Alle 12 ambulanser i Vestfold er utstyrt med defibrillator (Physio Control LP12) med mulighet for å monitorere 12-kanals-EKG. Data fra ambulansene sendes over mobiltelefon til mottaksstasjon. Overførte EKG-er lagres automatisk i egen database (Code Stat Suite). Data fra denne databasen er sammenliknet med data fra Akuttmedisinsk kommunikasjonssentral (AMK-sentralen). I AMIS (Akuttmedisinsk informasjonssystem) valgte vi ut henvendelser vedrørende pasienter som hadde fått tilordnet kriterium forenlig med akutt hjerteinfarkt (Norsk indeks for medisinsk nødhjelp). Diagnosekoder er hentet fra sykehusets pasientsystem.
T-test ble benyttet ved kontinuerlige, normalfordelte data, mens Mann-Whitneys test ble benyttet ved ikke-normalfordelte data. Ved kategoriske data ble Pearsons khikvadrat eller Fishers eksakte test brukt. P-verdier lavere enn 0,05 ble oppfattet som uttrykk for statistisk signifikans.
Resultater
Prehospital EKG-overføring – behandling og diagnoser
I den aktuelle tidsperioden var det 878 ambulanseutrykninger til pasienter med mistenkt hjerteinfarkt, og det ble sendt 840 prehospitale EKG-er. Totalt 45 (5.4 %) av pasientene som hadde fått sendt inn EKG, fikk prehospital trombolytisk behandling, og 38 av disse (84 %) hadde ST-elevasjonsmyokardinfarkt. EKG-forandringene fra de sju som ikke utviklet ST-elevasjonsmyokardinfarkt er beskrevet i tabell 1.
Tabell 1 EKG-funn hos pasienter som fikk trombolytisk behandling uten å utvikle ST-elevasjonsmyokardinfarkt
Trombolytisk behandling
EKG-funn
Prehospitalt n = 7
I sykehus n = 4
ST-elevasjon
2
0
ST-elevasjon med Q-takker
2
1
Venstre grenblokk
1
1
Grensesignifikante ST-elevasjoner
0
1
Høy ST-avgang
0
1
Normalt EKG uten signifikant ST-elevasjon
2
0
Av 795 pasienter som ikke fikk prehospital trombolytisk behandling, ble 738 innlagt i Sykehuset i Vestfold, mens 29 ble brakt til legevakten, 11 ble hjemme og fem ble innlagt i sykehus i et av nabofylkene. De resterende 12 pasienter kan man ikke si noe om, da det ikke er knyttet navn eller personnummer til deres prehospitale EKG. Majoriteten av disse 12 representanter sannsynligvis testsendinger. Diagnosefordelingen ved utskrivning eller død hos 738 pasienter innlagt i sykehus uten å få prehospital trombolytisk behandling, er vist i figur 1. Blant de 264 pasientene med ikke-koronare diagnoser hadde seks lungeemboli og tre torakalt aortaaneurisme.
Diagnosefordeling hos 738 innlagte pasienter som ikke fikk prehospital trombolytisk behandling
Median tid fra pasient ringte AMK til prehospital trombolytisk behandling var gitt, ble registrert hos 29 pasienter (64 %) og var 42 minutter (variasjonsbredde 21 – 75 minutter).
I gruppen som fikk prehospital behandling, døde fire av pasientene med ST-elevasjonsmyokardinfarkt (11 %) og én av de sju uten ST-elevasjonsmyokardinfarkt. Median alder på de fem som døde, var 88 år (variasjonsbredde 69 – 90 år). Tre pasienter døde i kardiogent sjokk, en døde etter å ha blitt sendt til Rikshospitalet for perkutan koronar intervensjon, mens en pasient døde av pneumoni. En av pasientene som ble gitt prehospital trombolytisk behandling fikk hematuri, ellers var det ingen blødninger, verken hos dem som fikk behandling i eller dem som fikk behandling utenfor sykehus.
Trombolyse prehospitalt versus i sykehus
I den aktuelle tidsperioden fikk i alt 32 pasienter trombolytisk behandling i sykehus (tab 2). Gjennomsnittsalderen var signifikant lavere (60 år) enn i gruppen som ble behandlet prehospitalt (67 år) (p = 0,038). Tabell 1 viser EKG-funn hos fire pasienter (13 %) som fikk trombolytisk behandling i sykehus uten å utvikle hjerteinfarkt. Av de 32 pasientene innkom 29 med ST-elevasjoner og fikk trombolytisk behandling raskt etter innkomst, mens tre utviklet ST-elevasjoner etter innleggelsen. Av de 29 ble 13 innbrakt med ambulanse og prehospitalt EKG ble forsøkt tatt hos 11, hvorav to ikke kom gjennom på grunn av teknisk svikt. Av de resterende ni ble tre vurdert til ikke å skulle få slik behandling, hos fire pasienter var det kontraindikasjoner som ble revurdert i sykehuset og to prehospitale EKG-er ble tatt så nær sykehus at pasienten var i akuttmottaket før det var tatt stilling til prehospital behandling. Hos pasienter som fikk trombolytisk behandling utenfor og i sykehus, fikk henholdsvis ni (20 %) og tre (9 %) utført perkutan koronar intervensjon i løpet av indeksoppholdet (p = 0,34).
Tabell 2 Sammenlikning av pasienter som fikk trombolytisk behandling i og utenfor sykehus. Data er angitt som gjennomsnitt ± standardavvik eller som antall (prosentvis andel)
Trombolytisk behandling
Prehospitalt n = 45
I sykehus n = 32
P-verdier
Alder (år)
67 ± 15
60 ± 12
0,04
Kvinner
14 (31)
14 (44)
0,26
Akutt koronarsyndrom
43 (96)
28 (88)
0,23
ST-elevasjonsmyokardinfarkt
38 (84)
28 (88)
0,76
Ikke-ST-elevasjonsmyokardinfarkt
1 (2)
0
–
Ustabil angina pectoris
4 (9)
0
–
Ikke-koronar sykdom
2 (4)
4 (13)
–
Kjent koronarsykdom
17 (38)
7 (22)
0,14
Perkutan koronar intervensjon under indeksopphold
9 (20)
3 (9)
0,34¹
Cerebral blødning
0
0
Annen blødning
1 (2)
0
Død i sykehus
5 (11)
0
0,07¹
[i]
Diskusjon
I den aktuelle tidsperioden ble det utført trombolytisk behandling for ST-elevasjonsmyokardinfarkt hos en av 19 pasienter som fikk innsendt EKG fra ambulanse. En av seks pasienter som fikk denne behandlingen, utviklet ikke hjerteinfarkt. På den annen side var 41 % av pasienter som fikk behandling for ST-elevasjonsmyokardinfarkt i sykehus brakt inn med ambulanse, og hos en tredel av disse forelå teknisk svikt ved behandlingen eller manglende EKG. Disse funn antyder på den ene side et overforbruk av prehospital trombolytisk behandling, mens man på den annen side kan få inntrykk av et visst underforbruk, siden flere som utviklet hjerteinfarkt ikke fikk innsendt EKG.
Weaver og medarbeidere fant at ved ambulanseutrykninger til pasienter med brystsmerter var bare 4 % kandidater for trombolytisk behandling (7 ). I en norsk studie var dette tallet 9 % (8 ). Disse tallene er ikke direkte sammenliknbare med våre, men antyder likevel at andelen av pasienter som fikk trombolytisk behandling i vår studie er omtrent som i tidligere studier.
Pasienter som får tatt prehospitalt EKG uten å få trombolytisk behandling, utgjør en stor og ressurskrevende gruppe. Grovt sett var det en tredeling mellom pasienter med akutt koronarsyndrom, med stabil, kronisk koronarsykdom og pasienter uten erkjent koronarsykdom. Dette illustrerer at en stor andel pasienter som tilkaller ambulanse for brystsmerter, ikke har objektive tegn på myokardiskemi eller -nekrose.
Både dødelighet og blødningskomplikasjoner var på linje med tidligere studier i begge grupper (4 , 7 , 9 , 10 ). Hos pasienter som fikk trombolytisk behandling utenfor og i sykehus, var det henholdsvis fem og ingen som døde. Materialets størrelse gjør dette resultatet usikkert. Videre var de som døde, betydelig eldre (median 88 år) enn gjennomsnittet i de to gruppene. Av totalt 77 pasienter som fikk denne behandlingen i og utenfor sykehus, ble det bare rapportert én blødningsepisode, og da i form av kortvarig og ukomplisert hematuri.
Fire av sju pasienter som fikk prehospital trombolytisk behandling uten å utvikle hjerteinfarkt, hadde ikke EKG-forandringer som fylte kriteriene for slik behandling. Vakthavende assistentlege ved medisinsk avdeling, ev. kardiolog på dagtid, tolker EKG og tar stilling til behandling. Bedre kvalitetssikring rundt tolking av EKG vil kunne redusere andelen som får trombolytisk behandling uten at det er indisert.
Median tid fra anrop AMK til prehospital trombolytisk behandling var bare 42 minutter. Selv om tidsintervallet kun var registrert hos to av tre pasienter, er vår senere erfaring at resultatene er representative. Dette er en kvalitetsindikator på den prehospitale akuttmedisinske beredskap, og viser gode rutiner rundt denne behandlingsformen (4 , 11 , 12 ).
Studien avdekker til dels sviktende journalrutiner. Dose tenekteplase og enoksaparin samt pasientens vekt var bare sporadisk journalført. Dette er betenkelig i lys av at doseringen skal vektjusteres, og at behandlingen kan gi alvorlige bivirkninger. Tidsangivelse fra symptomdebut til behandling var også dårlig dokumentert.
Studien var retrospektiv, og har svakheter knyttet til manglende registrering av data i sykehusjournalene. Alle pasienter som fikk tatt prehospitalt EKG i den aktuelle perioden, ble imidlertid inkludert, og vi har redegjort for alle pasientene. Videre hadde vi prospektivt satt opp diagnosekriteriene før analysene.
Våre funn viser gode prehospitale rutiner med kort tid fra anrop AMK til iverksatt trombolytisk behandling. Resultater og komplikasjoner er på linje med tidligere erfaringer.
