Fattige pasienter utgjør ikke et marked

Fjernt fra folk

Ahmed har oppholdt seg mye ute i ødemarken, i tørre, ørkenliknende områder. Det styrker mistanken om leishmaniasis. Sykdommen forårsakes av parasitten Leishmania donovani, som smitter via bitt av sandfluer (3). Sandfluer finnes i tørre og ofte lite bebodde områder, og sykdommen rammer derfor befolkningen i slike strøk sterkest – de fra før fattigste og mest marginaliserte. Dette er områder hvor det ikke finnes helsetjenester eller som har et svært mangelfullt helsevesen uten kapasitet til å utføre den krevende og langvarige behandlingen pasienter med leishmaniasis må ha.

Parasitten Leishmania donovani er intracellulær. Ved visceral leishmaniasis infiserer den makrofager og retikuloendoteliale celler i lever, milt og lymfeknuter og fører til en gradvis svekkelse av immunforsvaret (ramme 1). Pasienten dør som regel av interkurrente infeksjoner. Parasitten kan smitte fra dyr til mennesker og finnes i en rekke ulike dyr rundt om i verden, hovedsakelig gnagere og ulike hundedyr (4).

Insidensen av leishmaniasis har vært sterkt økende over hele verden siden 1970-årene, da man drev med store sprøytemiddelkampanjer mot malariamygg. Mange av sprøytemidlene hadde også effekt på sandfluer. Parasitten finnes i små mengder i Sør-Europa, spesielt i Spania, hovedsakelig hos HIV-positive sprøytenarkomane (3). 90 % av alle tilfellene av leishmaniasis i dag finnes i fem land: India, Nepal, Bangladesh, Brasil og Sør-Sudan. Den økte insidensen skyldes også forverrede levevilkår. I Sør-Sudan har det vært en sterk oppblomstring av sykdommen på grunn av borgerkrig, store folkeforflytninger og generell underernæring. En leishmaniasisepidemi som varte fra 1984 til 1994 kostet mer enn 10 000 mennesker livet vest i Sudan, en tredel av befolkningen i området. Underernærte mennesker som smittes, vil lettere utvikle sykdom. Også HIV-positive utvikler sykdom lettere og får den ofte i en mer alvorlig form som er svært vanskelig å behandle. HIV-positive har ofte flere parasitter i blodet og representerer dermed et større reservoar for smitte (2). Den største epidemien noensinne pågår nå i Øst-Afrika, i Sør-Sudan, Etiopia, Nord-Kenya og Somalia (3).

Vanskelig diagnostikk

Før jeg og mine kenyanske kolleger kan starte behandlingen av Ahmed, en behandling som både gir alvorlige bivirkninger og kan være toksisk, må vi være sikre på diagnosen (5). Den beste og sikreste metoden for å diagnostisere visceral leishmaniasis er å mikroskopere miltaspirat (2). Ahmed har blødd litt neseblod, og dermed tør vi ikke gjøre miltpunksjon. Pasienter med visceral leishmaniasis har lave trombocytter og blødningstendens. Hvor lite trombocytter det er i blodet til Ahmed, har vi ikke mulighet til å måle. En eventuell miltblødning ville vi ikke ha kunnet gjøre noe med.

Vi tar en DAT, «direct agglutination test». Det er en enkel og ufarlig blodprøve, men den har både lav spesifisitet og lav sensitivitet. Folk kan være smittet av parasitten, men det kan være en annen sykdom som gjør dem syke, og dermed får man et falskt positivt svar. Testen kan også være falskt negativ – fordi pasientene har svekket immunforsvar er det mulig at kroppen ikke lager antistoffer mot leishmaniasisparasitten. Dette gjelder spesielt HIV-positive (4). Blodprøven sendes til Nairobi, og det tar tid før vi får svar. I mellomtiden må vi utelukke annen sykdom. Ahmed får to antibiotikakurer mot bakterielle infeksjoner. Det tas blodutstryk for malaria, og selv om utstryket er negativt, behandles han med antimalariamidler. Det blir også tatt sputumprøver for tuberkulose, som blir mikroskopert for syrefaste staver. Røntgen thorax ville vært ønskelig, for å utelukke tuberkulose, men vi synes Ahmed virker for svak til å klare den seks timer lange transporten til nærmeste sykehus med røntgenapparat.

Ahmeds DAT-test er positiv, og han har såpass mange typiske tegn på visceral leishmaniasis at vi regner en positiv test for diagnostisk. Vi ser også at annen behandling ikke hjelper. Ahmed har nå ventet i tre uker på sykehuset for å få stilt en diagnose. I denne tiden har han gått ned i vekt og er blitt enda svakere, til tross for at han har fått spesialernæring i tråd med retningslinjene fra Leger Uten Grenser (6).

Langvarig og farefull behandling

Ahmed behandles med natriumstiboglukonat, SSG (Pentostam). Dette midlet inneholder et metall som er potensielt toksisk. Det gir alvorlige reaksjoner hos 10 % av pasientene, og noen få dør. Mange føler seg dårligere under behandlingen enn tidligere (5). Ahmed får kvalme, oppkast, økt sykdomsfølelse og smerter på innstikksstedet. Dette er vanlige bivirkninger. Behandlingen krever intravenøs infusjon i 30 dager. I tillegg får pasientene antibiotika, vitaminer, jern og spesialernæring i behandlingsperioden (5), men Ahmed kaster opp igjen nesten alt han får i seg, og vi må gi intravenøs væske i tillegg.

Etter et par dager med behandling får Ahmed på ny neseblødning. Den tredje dagen får han økende feber og pustebesvær. Kan det være en pneumoni? Vi bytter antibiotika og fortsetter SSG-behandlingen. Vi regner det som viktigst at den spesifikke behandlingen fortsetter. Den femte dagen med SSG-behandling blir Ahmed ikterisk. Vi har ingen mulighet for å måle leverenzymer og stopper SSG-infusjonene. Men for sent. Ahmed blir bare dårligere og dårligere, og to dager senere dør han. Han døde sannsynligvis av de toksiske effektene av behandlingen.

Kunne Ahmed vært reddet? Dette spørsmålet ville vel alle leger stille seg i en situasjon der man regner det for overveiende sannsynlig at behandlingen har forårsaket pasientens død. Vi vet at han med sikkerhet ville ha dødd uten behandling, men likevel… Kanskje ville han ha tålt behandlingen dersom man hadde valgt å gjøre en miltpunksjon med én gang, slik at han hadde sluppet å vente tre uker på behandlingen? Kanskje ville han klart seg dersom vi hadde stoppet SSG-behandlingen et par dager før, da vi så at han åpenbart fikk sterke bivirkninger? Men det var faglig begrunnede overveielser som gjorde at vi valgte å gjøre som vi gjorde.

SSG-behandlingen ble oppdaget i 1930-årene og har vært i bruk siden rundt 1940. Dette er altså en gammel medisin. Det koster omtrent 900 norske kroner per behandling med originalpreparatet. I kliniske studier har Leger Uten Grenser påvist at indiske kopipreparater er like effektive som det originale registrerte preparatet. Dette fikk kenyanske myndigheter til å registrere den indiske generiske medisinen, som koster ca. 60 kroner per behandling. Slik er behandlingen blitt tilgjengelig for langt flere pasienter (2).

Det finnes en annen medisin, Ambisome, som ville ha gitt Ahmed en helt annen sjanse til å overleve. Dette midlet er enklere å administrere, behandlingen tar bare ti dager og det er få bivirkninger. Pasienten blir ofte bedre allerede etter første injeksjon. Det eneste problemet er at hver behandling koster opp mot 14 000 kroner. Det er kun ett firma i hele verden som produserer Ambisome (7). Det er for dyrt å behandle alle leishmaniasispasienter med midlet. I Dadaab var det ikke tilgjengelig i det hele tatt.

Det finnes to andre medisiner med potensiell effekt. Miltefosine er en kreftmedisin som man i 1990-årene fant hadde virkning på visceral leishmaniasis. Det er det eneste perorale preparatet mot sykdommen, og det er billig å produsere. Behandlingen tar 30 dager. Hittil er preparatet bare registrert for bruk i India. Det kan ikke gis til barn og kvinner i fertil alder. Det er ikke avklart om midlet har effekt på pasienter utenfor India, som kan være infisert med andre parasittvarianter (2). Paromomycin er et gammelt antibiotikum som man i 1960-årene ved en tilfeldighet oppdaget hadde effekt mot visceral leishmaniasis. Men dette midlet ble aldri utviklet videre og kom aldri i kommersiell produksjon. Firmaet som gjorde oppdagelsen, fant at utvikling av medisinen «ikke ville gi avkastning» (3).

Ahmed før behandlingsstart. Man kan ane konturene av milten, som når ned til navlen. Foto Øyunn Holen

Det trengs mer forskning

Det foregår omtrent ingen forskning på utvikling av nye medisiner mot visceral leishmaniasis. I Bihar-provinsen i India er det registrert opptil 65 % resistens mot natriumstiboglukonat. Drugs for Neglected Diaseses Initiative (DNDi) er igangsatt av Verdens helseorganisasjon, Leger Uten Grenser og fem forskningssentre i Brasil, Frankrike, Kenya, India og Indonesia. Dette er en ikke-kommersiell stiftelse for utvikling av medisiner for verdens mest glemte sykdommer – leishmaniasis, trympanosomiasis (afrikansk sovesyke) og Chagas’ sykdom. (7). Man håper å kunne utvikle 6 – 7 medisiner for disse sykdommene over en 10 – 12-årsperiode. Dette er ikke mye, sett i lys av hvor mange medisiner som utvikles på verdensbasis årlig, men kan kompensere litt for den manglende forskningen fra en ellers profittdrevet legemiddelindustri.

I tillegg til billigere medisiner er det viktig å få enklere og kortere behandlingsregimer for å kunne nå flere som bor i tynt befolkede områder. I dag finnes det bare intravenøs behandling i Afrika, og slik behandling forutsetter helsetjenestestrukturer med innleggelsesmuligheter. Tilgangen til behandling er derfor sterkt begrenset mange steder. For å motvirke utvikling av resistens og for å korte ned på behandlingstiden er det viktig å finne frem til kombinasjoner av medisiner. Det er også et stort behov for å finne enklere og sikrere diagnostiske tester som kan utføres lokalt og hvor man får resultatet raskt.

Insidensen av visceral leishmaniasis øker. Det blir bare flere og flere syke. Uten bedre, billigere og enklere behandlingsmetoder er det vanskelig å trappe opp kampen mot sykdommen. Forskningen uteblir fordi det er de fattige som blir syke, og de utgjør ikke noe marked. Men forskning kunne utvilsomt redde mange liv. Tuberkulose, malaria og andre tropesykdommer utgjør 90 % av verdens samlede sykdomsbyrde. Likevel går kun 10 % av forskningsressursene til forskning på sykdommer i den fattige delen av verden (1). Ahmeds død kunne vært unngått.