Omtrent 75 % av det totale antall pasienter med strukturell skoliose har idiopatisk skoliose. Hos de resterende pasientene har lidelsen hovedsakelig kongenital eller nevromuskulær årsak. Den idiopatiske skoliosen er kjennetegnet av lateral krumning av ryggsøylen som opptrer parallelt med aksial rotasjon. Samtidig ser man kiledeformitet av hver enkelt ryggvirvel, noe som er mest uttalt på apikalt nivå (fig 1). Prevalensen av lidelsen ligger på 2 – 3 % (1 ).
Skjematisk fremstilling av de forskjellige variablene som kan måles på røntgenbildet av den skoliotiske ryggsøylen. Aksial rotasjon er torsjon av ryggvirvelen rundt ryggsøylens lengdeakse. Den apikale ryggvirvelen er den virvelen som er mest lateralt forskjøvet. Denne avstanden er her målt i forhold til L4. Cobbs vinkel måles mellom de to mest vinklede dekkplatene i en kurvatur. Kiledeformitet er vinkelen mellom den øvre og nedre dekkplaten i en ryggvirvel
Flere faktorer er avgjørende for utvikling av progredierende idiopatisk skoliose. På diagnosetidspunktet gir lav alder, lav Risser-grad (forbeining av crista iliaca) og stor vinkling av kurvaturen (Cobbs vinkel) høy risiko for forverring (2 , 3 ). Dobbelt kurve (S-form), og kjønn (jenter) disponerer også for progrediering (4 ). I tillegg utgjør gjenstående vekstpotensial av ryggsøylen en fare for slik utvikling (5 ). I puberteten, hvor veksten er størst, er derfor faren for forverring av skoliosen størst. Hos selekterte pasienter starter man med korsettbehandling for å forhindre progrediering. Behandling med korsett blir igangsatt ved Cobbs vinkel på 25 – 45 grader. Hos yngre pasienter med rask progrediering er det indikasjon for en tidligere start. Generelt vurderes operativ behandling ved en kurvatur over 45 grader.
Målsettingen med denne studien var å evaluere effekten av korsettbehandling på de strukturelle forandringene hos pasienter med idiopatisk skoliose.
Material og metode
I denne retrospektive underøkelsen ble det foretatt analyse av røntgenbilder av ryggsøylen på forskjellige tidspunkt hos pasienter med idiopatisk skoliose behandlet med korsett ved Academisch Ziekenhuis Groningen i Nederland i perioden 1989 – 97. Sykehuset har regionsansvar for Nord-Nederland og dekker en befolkning på ca. fire millioner.
Klinisk material
Det ble foretatt gjennomgang av journalene til 125 pasienter behandlet med korsett. Inklusjonskriteriene var: idiopatisk skoliose, alder 5 – 20 år, og minimal oppfølgingstid på to og et halvt år. Pasienter med tilleggssykdommer ble ekskludert. Etter endelig seleksjon hadde man 54 pasienter. De vanligste årsakene til at pasienter ikke ble inkludert, var medfødt og nevromuskulær skoliose. Sju pasienter ble ekskludert på grunn av tilleggssykdom.
Gjennomsnittlig alder ved første konsultasjon på poliklinikken var 11,7 år, variasjonsbredde 5,7 – 15,9 år. Behandling med korsett ble igangsatt gjennomsnittlig 0,9 år etter denne konsultasjonen. Hos 42 pasienter anvendte man et Boston-korsett (helstøpt i plastikk) og 12 pasienter ble behandlet med Stagnara korsett (klassisk 3-punkts- eller 4-punkts korsett). Den gjennomsnittlige oppfølgingstiden var 4,4 år. Kun fem pasienter (9,3 %) var gutter. Gjennomsnittlig menarke var 13,1 år.
Målemetode
De anvendte røntgenbildene ble tatt under standardiserte forhold med avbilding av bekken og hele ryggsøylen med pasienten i stående posisjon. Et horisontalt og vertikalt aksesystem ble lagt til røntgenbildet. På virvlene fra torakalt nivå 1 til lumbalt nivå 4 ble det satt seks referansepunkter; ett punkt på medialsiden av hver pedikkel og ett punkt på krysningen mellom linjene trukket parallelt med dekkplatene og sidebegrensningen til hver ryggvirvel. I tillegg ble det satt to punkter på aksesystemet og et punkt på midten av linjen svarende til den nederste dekkplaten til fjerde lumbale virvel.
Til sammen ble det analysert 541 røntgenbilder med 99 referansepunkter på hvert bilde. Røntgenbildene ble skannet med et optisk arbeidsprogram (Bioscan Optimas 1993, versjon 4,1). Etter digitalisering av referansepunktene (fig 2) brukte man et tilpasset algoritmeprogram (Scoliosis Diagnosticum, RUG, AZG) til å beregne følgende variabler: Cobbs vinkel, lateral forflytning av apikal virvel, aksial rotasjon og kiledeformitet av ryggvirvlene (fig 1).
Figuren viser digitalisering av markørene som ble satt på hvert røntgenbilde. Det er fire blå markeringer per ryggvirvel som ble satt på krysningspunktet mellom sidebegrensningen og øvre/nedre dekkplate på hver ryggvirvel. De rosa markeringene angir pedikkelens plassering. Nederste ryggvirvel er L4 og øverste ryggvirvel er Th1
Feil markering av et referansepunkt på et røntgenbilde i forhold til riktig posisjon blir angitt med ett avvik på opptil ca. 1 mm. På hjelpelinjen som blir tegnet på dekkplaten til hver ryggvirvel kan denne feilen gjøres i begge retninger slik at det totale avviket mellom to punkt kan bli ca. 2 mm. Denne feilkilden kan derfor beregnes til:
Tan λ = 2/D
D er diameteren i millimeter på ryggvirvelen og λ er antall grader hjelpelinjen avviker i forhold til korrekt vinkling.
Analysemetode
Etter analysen av bildene ble pasientene delt inn i to hovedgrupper. Gruppe A var kjennetegnet av en initial korreksjon, men deretter langsom progrediering ofte med sluttresultat i nærheten av utgangsverdiene før behandlingen. I Gruppe B plasserte man pasienter med progrediering dvs. økning med Cobbs vinkel med > 10 grader per år eller med 20 % på første kontroll etter behandlingen var påbegynt (tidspunkt 0,5 år). Det ble tatt bilder med et halvt års mellomrom i tillegg til bilde før (tidspunkt –0,5 år) og etter (tidspunkt A) behandlingen. Siste bilde før korsettbehandlingen (tidspunkt 0) ble brukt som referansebilde til de påfølgende bildene hvor verdiene ble omregnet til prosenter i forhold til utgangsverdien. På denne måten var det enklere å sammenlikne pasientene.
Statistisk analyse ble utført med enveis variansanalyse med hjelp av statistikkprogrammet SPSS 11. En p-verdi under 0,05 ble betraktet som signifikant.
Resultater
I denne undersøkelsen fant man hos 43 av 54 pasienter (79,6 %) en initial korreksjon i løpet av behandlingsperioden viderefulgt av gradvis økning av de strukturelle forandringene (gruppe A). Hos 11 pasienter (20,4 %) registrerte vi et progredierende forløp til tross for behandling. Nedenfor er resultatene fra pasientene i gruppe A gjengitt. Pasientene med et progredierende forløp blir omtalt i et egent avsnitt.
Cobbs vinkel
Ved behandlingsstart hadde pasientene i gruppe A en gjennomsnittlig Cobbs vinkel på 31,0 grader (SD 6,7). Etter behandlingsstart ble Cobbs vinkel signifikant redusert med gjennomsnittlig 23,8 % (4,7 grader) med bunn målt på 1,0 år etter behandlingsstart. Deretter så man en gradvis økning av verdiene hvor Cobbs vinkel målte 93,4 % (SD 10,0) av utgangsverdien etter behandling med gjennomsnittlig oppfølgingstid på 4,4 år (fig 3).
Forløpet av gjennomsnittsverdien for Cobbs vinkel og lateral forflytning i forhold til målingen ved behandlingsstart i gruppe A. De loddrette strekene angir positiv og negativ standarddeviasjon for de forskjellige målingene. Markeringene over hver søyle angir hvilket tidspunkt registreringen er signifikant forskjellig i forhold til
Lateral forskyvning
Gjennomsnittlig lateral forskyvning av den apikale ryggvirvelen var 22,0 mm (SD 7,8) ved behandlingsstart. Også her var den største signifikante reduksjonen etter 1,0 år hvor pasientene hadde en gjennomsnittlig reduksjon på 23,2 % (5,2 mm). Deretter oppstod gradvis tiltakende lateral forskyvning med gjennomsnittlig verdi på 106,1 % (SD 28,5) i forhold til referanseverdien etter avsluttet behandling (fig 3).
Aksial rotasjon
Målingene av aksial rotasjon på apikalt nivå viste store individuelle variasjoner. Gjennomsnittsverdien var 11,6 grader (SD 5,5) i tidspunkt 0. Det var ingen signifikant reduksjon av verdiene under behandlingen. Gjennomsnittsverdien etter endt behandling var 126 % (SD 81). Standardavvikene var store, og ingen av de forskjellige nivåene viste signifikante forskjeller.
Kiledeformitet
Kiledeformitet målt på apikalt nivå viste, som den aksiale rotasjonen, store individuelle forskjeller. Dette gav utslag i store standardavvik og vi fant ingen signifikante forskjeller mellom de ulike tidspunktene. Gjennomsnittsverdien var 4,5 grader (SD 1,8) i tidspunkt 0 og ved behandlingsslutt viste verdien en økning til 133 % (SD 68).
Pasientene med et progredierende forløp (gruppe B)
Pasientene i denne gruppen (n = 11) hadde en økning av Cobbs vinkel på mer enn 10 grader per år eller 20 % på første kontroll. Gjennomsnittsverdien på tidspunkt 0 var 24,5 grader og etter behandling 38,7 grader. Dette er en økning på 58 %. Med unntak av én pasient viste de andre variablene en tilsvarende økning.
Diskusjon
I denne undersøkelsen ble det sett på effekten av korsettbehandling på strukturelle forandringer hos pasienter med idiopatisk skoliose. Avhengig av forløpet til den skoliotiske ryggsøylen ble pasientene delt inn i to forskjellige grupper. Hos 79,6 % av pasientene (gruppe A) fant vi initial korreksjon av de analyserte variablene etter behandlingsstart for deretter å observere en gradvis økning. Hos de resterende pasientene (gruppe B) opptrådte et progredierende forløp.
Da vi ikke har noen kontrollgruppe å sammenlikne med, er det vanskelig å uttale seg om effekten av korsettbehandlingen. I en studie av Lonstein & Carlson (6 ) blir sannsynligheten for utvikling av progrediering hos pasienter uten behandling angitt til 68 % hos pasienter med Risser-grad 0 – 1 og Cobbs vinkel på 20 – 29 grader på diagnosetidspunktet. Dette avtar til 23 % ved Risser-grad 2 – 4. Ved en Cobbs vinkel på 5 – 19 grader på diagnosetidspunktet avtar sannsynligheten for progrediering til 23 % ved Risser-grad 0 – 1 og til 1,6 % ved Risser-grad 2 – 4.
Resultatene i denne studien viser dermed at korsettbehandling sannsynligvis har en stabiliserende effekt på skoliosen hos de fleste. Denne effekten var mest fremtredende på Cobbs vinkel som også er den variabelen som er mest relevant i forhold til klinisk vurdering. Etter avsluttet behandling var Cobbs vinkel redusert med gjennomsnittlig 6,6 % i forhold til utgangsverdien (tidspunkt 0). Den største signifikante korreksjonen ble registrert etter 1,0 år med 23,8 % (fig 3). Et liknende forløp er beskrevet av Peltonen og medarbeidere (7 ).
Lateral forskyvning av apeksvirvelen i forhold til midtlinjen er en annen parameter for å angi den skoliotiske deformiteten. I denne undersøkelsen var forløpet til den laterale forskyvningen sammenliknbart med forløpet til Cobbs vinkel (fig 3). Etter behandling var gjennomsnittsverdien imidlertid 106,1 % i forhold til utgangsverdien. Dette er en påfallende høyere verdi sammenliknet med Cobbs vinkel. En forklaring på denne forskjellen kan blant annet ligge i den tiltakende veksten i behandlingsperioden. Hvis Cobbs vinkel er uendret og ryggsøylen beholder den samme kurvaturen, vil den laterale forskyvningen tilta som et uttrykk for generell vekst. En annen årsak kan være en transformasjon av kurvaturtype i løpet av behandlingsperioden. Ved en overgang fra S-kurvatur til C-kurvatur vil den laterale forskyvningen tilta hvis Cobbs vinkel holder seg konstant. I litteraturen har vi ikke funnet tall på insidensen av en slik transformasjon.
Effekten av korsettbehandling på den aksiale rotasjonen og kiledeformiteten er ikke mulig å vurdere i denne undersøkelsen. Generelt var standardavvikene store og det ble ikke påvist signifikante forskjeller mellom de ulike stadiene. Imidlertid viser gjennomsnittsverdiene en økning i løpet av oppfølgingsperioden. Tidligere statistiske analyser (8 ) viser at aksial rotasjon samt kiledeformitet øker parallelt med progredieringen av kurvaturen.
Det er flere forklaringer på de store standardavvikene som ble påvist ved måling av aksial rotasjon og kiledeformitet. For det første dreier det seg om målinger med en relativt liten verdi sammenliknet med Cobbs vinkel og lateral forskyvning. Ukorrekt plassering av en markør vil føre til større prosentvist avvik for den aksiale rotasjonen og kiledeformiteten. Dette kan beregnes som angitt i materiale- og metodedelen. I tillegg må man innse at et røntgenbilde kun er en todimensjonal avtegning av en tredimensjonal struktur. Dette vil selvfølgelig ha innflytelse på alle de målte parametrene. For øvrig er verdiene for den aksiale rotasjonen indirekte beregnet på bakgrunn av forflytning av pediklene i forhold til korpus på hver ryggvirvel sett på et frontalt røntgenbilde. Dette gir et ekstra usikkerhetsmoment.
Det er i denne studien kun en begrenset oppfølgingstid som omhandler behandlingsperioden. Hva som skjer på lengre sikt etter behandlingen, må følges opp videre. En retrospektiv undersøkelse av Weinstein og medarbeidere med en oppfølgingstid på 40 år viser at ferdig utvokste pasienter med torakal skoliose uten korsettbehandling i oppfølgingsperioden har en gjennomsnittlig økning på 2,6 og 10,2 grader ved Cobbs vinkel på henholdsvis < 30 grader og 30 – 50 grader (9 ).
