To tredeler av alle som røyker ønsker å slutte. Foto Arash Nejad/SCANPIX
I 2003 røykte 29 % av den voksne norske befolkningen i alderen 16 – 74 år daglig, en andel som er redusert fra om lag 50 % hos menn og fra litt over 30 % hos kvinner. Røykeavvenning er et meget kostnadseffektivt tiltak mot sykdom og prematur død. Røykere som slutter ved 30-årsalderen, unngår nesten hele risikoen for prematur død knyttet til sigarettrøyking, mens røykere som venter til 60-årsalderen med å slutte, i gjennomsnitt vinner tre års levetid (1). Til tross for at to tredeler av alle som røyker ønsker å slutte, er det bare 2 % som lykkes på egen hånd (2).
I Norge er det registrert to typer medikamenter til hjelp ved røykeslutt: nikotinerstatning og bupropion (3). Begge anbefales som førstehåndspreparat for røykeavvenning i USA og Storbritannia (4, 2). Nylig har norske retningslinjer til røykeavvenning i primærhelsetjenesten slått fast at sigarettrøykere som er motivert for å slutte, og som røyker ti eller flere sigaretter daglig, eller som har høy skåre for nikotinavhengighet (Fagerströms test), bør tilbys medikamentell støtte med disse preparatene (5). Røykere som ønsker å gjøre et sluttforsøk innen 30 dager, regnes som motiverte (6). Ramme 1 gir tips om valg av preparat og tabell 1 viser aktuelle preparater. Pasienter med aktivt alkoholmisbruk, annet misbruk, depresjon eller annen psykiatrisk sykdom har små sjanser til å lykkes med røykeslutt uten behandling for grunnsykdommen eller tilstanden.
Tips ved valg av preparat for nikotinerstatning
Hva ønsker røykeren? Hva har virket eller ikke virket tidligere? Gi informasjon om riktig bruk av de ulike preparatene.
Foreligger det kontraindikasjon mot et bestemt preparat?
Er bivirkningsprofilen akseptabel for røykeren?
Anbefal røykeren å prøve ut flere former av nikotinerstatning: plaster for en jevn effekt, tyggegummi, sugetablett eller sublingvaltablett ved akutt sug og inhalator for å etterlikne hånd-munn-bevegelsen ved røyking.
Bupropion gis vanligvis til røykere som har prøvd nikotinerstatning, men er effektivt hos røykere som ikke har eller har prøvd nikotinerstatning. Kombinasjonen bupropion og nikotinplaster er i én studie vist å øke sluttrater sammenliknet med plaster alene, men ikke sammenliknet med bupropion alene.
|
Tabell 1 Legemidler for røykeavvenning
|
|
Preparat
|
Dose
|
Tid til maksimal plasmakonsentrasjon
|
Bivirkninger
|
Behandlingstid og tips
|
|
Nikotintyggegummi
|
2 mg vanligvis
|
30 minutter
|
Dyspepsi
|
Brukes i 2 måneder – 1 år
|
|
4 mg for sterkt avhengige røykere
|
|
Ømhet i kjeveledd
|
Korrekt bruk viktig
|
|
8 – 12 biter daglig
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nikotin depotplaster
|
7 – 21 mg/24 timer
|
6 timer
|
Hudreaksjoner
|
Brukes i 8 – 12 uker
|
|
Hvis mareritt, kan plasteret tas av om kvelden eller bruk 5 – 15 mg/16 timer
|
|
|
Doseringer på 16 og 24 timer har lik effekt
|
|
Sterkt avhengige kan bruke to plastre om gangen
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nikotininhalator
|
4 – 12/dag
|
15 – 30 minutter
|
Halsbrann
|
Brukes i 2 – 6 måneder
|
|
|
|
|
Nedsatt biotilgjengelig i kulde
|
|
|
|
|
|
|
Nikotin sugetabletter
|
1 – 2 mg hver time eller annenhver time; maksimalt 20 tabletter av 2 mg
|
45 minutter
|
Halsbrann
|
Brukes i 2 måneder – 1 år
Inneholder aspartam
|
|
|
|
|
|
|
Nikotin sublingvaltabletter
|
2 mg hver time eller annenhver time; 2 av 2 mg kan brukes; maksimalt 30
|
30 – 45 minutter
|
Irritasjon i svelg
|
Brukes i 2 – 6 måneder
|
|
|
|
|
|
|
Bupropion
|
150 mg i 3 dager; hvis ingen forsiktighetsforhold, økes til 150 mg morgen og kveld
|
–
|
Hypersensitivitet
Tørr munn, kvalme
|
Brukes i 7 – 12 uker
Legeoppfølging nødvendig
|
Nikotinerstatning
Tobakksavhengighet oppstår primært på grunn av gjentatt eksponering for nikotin i sigaretter eller andre former for tobakk, men også andre stoffer i sigarettrøyk forsterker nikotinens effekt. Dagens sigarett, utarbeidet av tobakksindustrien, er det perfekte applikasjonssystem for nikotin fordi den gir en rask bolusdose til sentralnervesystemet. Nikotinerstatning virker ved å stimulere nikotinreseptorer i hjernen og sannsynligvis også perifert. Alle former for nikotinerstatning avgir nikotin saktere enn sigaretter, når frem til hjernen gradvis og oppnår betydelig lavere arterielle og venøse verdier enn sigaretter (7). Derfor har nikotinerstatning et betydelig lavere potensial for å skape avhengighet, en større tilbøyelighet til å utvikle toleranse hos brukeren og en begrenset effekt på nevrotransmittere i sentralnervesystemet sammenliknet med sigaretter (7). Røykere forventer mindre helserisiko fra bruk av nikotinerstatning sammenliknet med sigaretter, men de forventer også mindre effekt på røykesug fra nikotinerstatning enn fra sigaretter (8).
Nikotinerstatning er registrert i Norge i dag i form av tyggegummi, depotplaster, inhalator, sublingvaltabletter og sugetabletter. Nikotinerstatning øker sjansene for å slutte hos røykere som gjør et sluttforsøk, men er, som alle former for medikamentell støtte, mest effektivt når den er kombinert med motivasjonsstøtte eller atferdsterapi. I den siste Cochrane-metaanalysen er oddsratio for vellykket røykeslutt ved hjelp av nikotinerstatning 1,74 (95 % KI 1,64 – 1,86) mot kontrollgruppe (9). Punktestimatet varierer noe, men konfidensintervallet overlapper for de ulike formene for nikotinerstatning. Hos meget avhengige røykere eller personer som røykere 20 eller flere sigaretter daglig, er tyggegummidosen på 4 mg mer effektiv enn en dose på 2 mg (oddsratio 2,67; 95 % KI 1,69 – 4,22) (9). Fagerström har beregnet at andelen røykfrie individer målt som kontinuerlig abstinens (ikke et eneste drag av en sigarett) ved bruk av nikotinplaster i kliniske studier ligger på omtrent 33 % etter 4 – 9 ukers behandling og på 14 % etter 6 – 12 måneder mot henholdsvis 16 % og 8 % hos kontrollpersoner (10). I studiene gis røykere motivasjonsstøtte fra utdannet helsepersonell i tillegg til aktivt medikament eller placebo.
Nikotinerstatning bør brukes i åtte uker. Nedtrapping er ikke nødvendig. Hos personer med ustabil angina pectoris eller akutt myokardinfarkt eller hjerneslag bør nikotinerstatning brukes med forsiktighet og helst i andre former enn plaster, da effekten kan stoppes raskere med de andre formene (6). Nikotinerstatning regnes likevel å være tryggere enn fortsatt røyking. Ingen alvorlige helseskadelige effekter er registrert ved langtidsbruk av nikotinerstatning.
Bupropion
Bupropion hemmer reopptak av noradrenalin og dopamin i hjernen og er en nikotinreseptorantagonist. Effekten på røykeavvenning er uavhengig av preparatets bruk som et antidepressivum. I motsetning til nikotinerstatning, som startes på sluttdagen, skal bupropion brukes i 1 – 2 uker før sluttdagen. Preparatet reduserer smak og tilfredsstillelse fra sigaretter hos noen røykere og kan gi symptomer som tørr munn, kvalme og søvnproblemer før sluttdagen. Det er mulig at disse bivirkninger forsterker virkningen av bupropion (11). Flere undersøkelser har observert at røykere rapporterer mindre røykesug ved bruk av bupropion enn ved placebo (11). I den siste Cochrane-metaanalysen er oddsratio for vellykket røykeslutt ved hjelp av bupropion 1,97 (95 % KI 1,67 – 2,34) mot kontrollpersoner (12). Punktestimatet er høyere for bupropion enn nikotinerstatning, men konfidensintervallene overlapper hverandre for de to preparatene. Fagerströms analyse viser at forekomsten av kontinuerlig abstinens i kliniske studier med bupropion er på 40 % etter 4 – 9 ukers behandling og 17 % etter 6 – 12 måneder, mot henholdsvis 20 % og 10 % i placebogruppen (10). Sett i sammenheng med resultatene av andre studier som er publisert senere enn denne analysen (11), gir bupropion høyere korttidssluttrater enn man har sett med andre former for behandling utenom atferdsterapi. Preparatets effekt er dokumentert hos friske forsøkspersoner, røykere med kronisk obstruktiv lungesykdom, pasienter med hjerte- og karsykdom, afroamerikanere (som er vist å ha større problemer med å slutte å røyke enn hvite amerikanere), og hos personer som har mislyktes med et tidligere røykesluttforsøk med bupropion (11). Kvinner har lavere sluttrater enn menn, men sluttratene økes relativt sett i samme grad hos begge kjønn.
Flere undersøkelser har vist at bupropion er en effektiv behandling i vanlige kliniske settinger, ikke bare i kliniske studier (11). En uavhengig analyse viste at bupropion hadde en noe gunstigere kostnad-effekt-ratio enn nikotinerstatning, men begge preparatene var meget kostnadseffektive behandlinger (13).
Behandlingsmodell for bupropion
Bupropion er et legemiddel og fås kun på resept og må brukes innenfor rammen av medisinsk oppfølging. Preparatet bør kun brukes som en del av et strukturert røykesluttopplegg hvor pasienten fastsetter en sluttdato, starter med medisinen 8 – 13 dager før sluttdagen og får motiverende støtte hos lege eller trent helsepersonell. Legen må kartlegge eventuelle kontraindikasjoner, slik som epilepsi, bulimi eller anorexia nervosa, kjent svulst i sentralnervesystemet, bipolar depresjon, og brå avvenning fra alkohol eller benzodiazepiner, og redusere dosen hos røykere med risiko for krampeanfall, samtidig behandling med medikamenter som senker krampeterskelen, tidligere hodetraume, organsvikt og hos eldre eller tynne kvinner.
Toleransen av preparatet i kliniske studier har vært god både hos friske røykere og hos pasienter med røykerelaterte sykdommer, men det brukes strengere kriterier for hvem kan bruke preparatet i studier enn det som er vanlig i allmennpraksis. Behandling med bupropion endrer ikke blodtrykk og puls hos pasienter med etablert og stabil hjerte- og karsykdom som bruker vanlige hjertemedikamenter (14). Behandlingen må alltid følges opp med registrering av effekt og eventuelle bivirkninger. Faren for kramper under behandlingen er 0,01 % når kun røykere uten kjente kontraindikasjoner behandles. Hvis preparatet utløser latente psykoser, kramper eller hypersensitivitetsreaksjon, bør behandlingen avbrytes.
Kombinasjonsbehandling
I fem studier i Cochrane-metaanalysen har man sammenliknet effekten av behandling med to ulike former for nikotinerstatning samtidig. Disse studiene viser en fordel med kombinert behandling (oddsratio 1,55; 95 % KI 1,17 – 2,05) mot behandling med ett preparat (9). Kun i én publisert dobbeltblind placebokontrollert undersøkelse har man sammenliknet nikotinplaster med bupropion direkte. I denne studien gav bupropion alene eller kombinert med nikotinplaster høyere andel røykfrie individer enn nikotinplaster eller placebo. Kombinasjonsbehandling gav ingen statistisk signifikant økning i sluttrater sammenliknet med bupropion alene (15).
Andre preparater
Nortriptylin er effektivt, men har bivirkninger som begrenser bruken av medikamentet som førstehåndspreparat (12). Ingen andre antidepressiver, angstdempende midler eller alternative behandlingsmetoder som hypnose eller akupunktur har vist klar effekt.
