Omorganisering innen kirurgi har følger for nyremedisinsk virksomhet

Materiale og metode

Vi registrerte retrospektivt alle henvisninger til andre spesialiteter enn nefrologi og radiologi for dialysepasienter ved Lillehammer sykehus. Alle 49 pasienter som var i dialyse per 1.6. 2003 ble inkludert. Opplysninger ble hentet fra den elektroniske pasientjournalen (IMX lege, tekstjournalen) fra dato for første nefrologiske notat til 22.9. 2003 og omfatter innleggelser og polikliniske konsultasjoner. Når det forekom flere konsultasjoner under samme opphold eller få dager mellom konsultasjonene til samme spesialitet, ble disse registrert som én hendelse. Antall spesialiteter og antall konsultasjoner i den enkelte spesialitet ble registrert for hver enkelt pasient. Undersøkelser som ikke er registrert i tekstjournalen, er ikke tatt med. Opplysningene omfatter for de fleste pasienter både en periode før dialysestart og tiden i dialyse. Undersøkelser og behandling i predialytiske fase gjelder i hovedsak anleggelse av dialysetilgang og forberedelse til transplantasjon. Radiologiske undersøkelser, intervensjonsradiologisk behandling og isotopundersøkelser er ikke tatt med, da de kun sporadisk er registrert i tekstjournalen. Demografiske data er angitt i tabell 1.

Resultater

Tabell 2 gir oversikt over antall henvisninger fordelt på hovedspesialiteter. Pasienter ble henvist til i alt 22 spesialiteter, og hver pasient ble i gjennomsnitt henvist 15 ganger til annen spesialitet enn nefrologi og radiologi.

Tabell 3 angir fordeling av henvisningene til kirurgisk vurdering. Undersøkelser og behandlinger ved gastrokirurgisk avdeling omfatter i stor grad innlegging og uthenting av katetre for peritoneal dialyse, samt innleggelser på grunn av komplikasjoner til slik behandling. Karkirurgiske henvisninger gjaldt anleggelse av arteriovenøs fistel (AV-fistel) på overekstremitet som blodtilgang, behandling av komplikasjoner til AV-fistel og vurdering og behandling av arteriell insuffisiens i underekstremiteter. Urologiske henvisninger gjaldt i all hovedsak avløpshinder og blæreforstyrrelser, mens ortopediske henvisninger gjaldt pasienter med osteomyelitt, frakturer og artroseproblemer.

De 222 indremedisinske undersøkelsene og behandlingene var fordelt på generell indremedisin (n = 63), gastroenterologi (n = 63), kardiologi (n = 59), onkologi (n = 13), lunge (n = 13), infeksjon (n = 9) og endokrinologi (n = 2). Henvisningene til generell indremedisin omfattet hovedsakelig innleggelse i medisinsk avdeling på grunn av infeksjoner, problemstillinger relatert til dialysetilgang og kardiovaskulær sykdom. Ved behov for isolering på grunn av infeksjon med multiresistente bakterier ble pasienter innlagt i infeksjonsavdelingen. De fleste undersøkelser ved gastroenterologisk seksjon skyldtes gastrointestinal blødning og dyspepsi.

Det var 86 henvisninger til anestesilege. Nesten alle disse gjaldt innlegging eller skifte av permanente hemodialysekatetre av silikon med dobbeltlumen og mansjett. Disse katetrene legges i en subkutan kanal for å redusere risikoen for kateterrelatert infeksjon. Henvisning til øyeundersøkelser gjaldt i hovedsak oppfølging av diabetisk retinopati, katarakt og glaukom.

Pasienter som ble undersøkt ved øre-nese-hals-avdelingen hadde blant annet hatt problemer i øvre luftveier relatert til Wegeners granulomatose, hørselsnedsettelse og balanseproblemer, som hos noen muligens hadde relasjon til bruk av aminoglykosider eller slyngediuretika. Hudlege ble konsultert pga. uttalt kløe og hudlidelser assosiert med uremi og dialysebehandling. Henvisning til nevrologisk avdeling gjaldt blant annet uremisk nevropati og epileptiske anfall.

Diskusjon

All dialyse må regnes som øyeblikkelig hjelp da selv få dagers utsettelse av planlagt dialysebehandling kan medføre dødelige metabolske forstyrrelser. I forbindelse med operative inngrep er risikoen for metabolske komplikasjoner spesielt stor. Pasientene skal være godt dialysert før inngrep. Daglig dialyse i den postoperative periode er ofte nødvendig for å kontrollere metabolske forstyrrelser og endringer i væskebalansen (9).

Prevalensen av alvorlig komorbiditet øker med økende tid i dialyse (10). Disse pasientene er også de skrøpeligste og har den høyeste dødeligheten. Daglig flytting av dårlige pasienter mellom to sykehus for dialysebehandling er uakseptabelt, da dette medfører en betydelig ekstrabelastning for pasienten. Operativ behandling av dialysepasienter krever et tett samarbeid mellom kirurg, nefrolog og anestesilege. I vår undersøkelse er de inngrep som krevde sykehusopphold enten utført ved Lillehammer sykehus eller ved regionsykehus med dialysefasilitet. 70 % av de kirurgiske henvisninger gjaldt gastrokirurgi, karkirurgi og urologi. Disse spesialitetene flyttes nå til sykehus uten nefrologisk kompetanse. Dette vil kreve en omorganisering av nefrologisk virksomhet slik at vi kan sikre nefrologisk oppfølging før, under og etter operative inngrep. En mulig løsning er å opprette en dialysefasilitet ved disse sykehusene. Disse vil da fungere som satellittstasjoner under de opprettede nefrologiske seksjoner.

Dårlig fungerende dialysetilgang medfører redusert dialysekvalitet med påfølgende alvorlige metabolske komplikasjoner. Funksjonen i en ikke-fungerende dialysetilgang må derfor raskt gjenopprettes eller tilgangen må skiftes. Slik funksjonssvikt forekommer ofte, og er den største enkeltårsaken til innleggelser i sykehus for dialysepasienter (6, 8, 11 – 15). I vårt materiale skyldtes ca. 30 % av undersøkelsene problemer rundt dialysetilgang. Vi har ansett det som et krav at funksjonssvikt i dialysetilgang behandles i sykehus med nefrologisk seksjon.

Ved å samle kirurgisk virksomhet lager man robuste kirurgiske miljøer samtidig som man håper på en innsparingsgevinst. Av praktiske årsaker og ressurshensyn har man tidligere samlet nefrologisk virksomhet ett sted i hvert fylke. Den vedtatte omorganisering av den kirurgiske virksomheten medfører en spredning av nefrologisk virksomhet. Konsekvensen for dette fagområdet blir en dårligere kapasitetsutnyttelse og økt ressursbehov. Akutt nyresvikt etter operative inngrep skjer hyppigst etter karkirurgiske og gastrokirurgiske inngrep. Flytting av disse spesialitetene medfører desentralisert dialysebehov og krav om nefrologisk kompetanse. En nyremedisinsk enhet uten karkirurgisk kompetanse ved samme sykehus anser vi for å være betydelig svekket.

Denne undersøkelsen bekrefter nødvendigheten av et stort nettverk med spesialisthelsetjenester for pasienter med alvorlig kronisk nyresvikt. Dialysepasienter som trenger kirurgiske inngrep med innleggelse i sengeavdeling, må behandles i sykehus med dialysefasilitet. Sengeavdelinger som behandler pasienter med uremi, må ha personell med tilstrekkelig kunnskap om behandling av nyresvikt. Avansert medisin krever stor grad av tverrfaglighet og de enkelte spesialiteter blir i økende grad avhengig av hverandre. Vi synes derfor det er naturlig og nødvendig at medisinske spesialiteter med nært samarbeid om kompliserte sykdomstilfeller ligger geografisk samlet.