Ruptur av analsfinkter under vaginalforløsning er en velkjent komplikasjon. Mange har antatt at insidensen ligger på rundt 3 %, men en forekomst på opptil 24 % har vært beskrevet (1). Rapporterte tall kan være vanskelige å tolke, bl.a. fordi definisjon og klassifikasjon varierer (2).
Vi har kartlagt insidensen av sfinkterrupturer ved vår avdeling og i tillegg undersøkt hvor mange av kvinnene som hadde subjektivt besvær med analfunksjonen seks måneder etter forløsningen.
Det har vært hevdet, også i vårt land, at primæroperasjonene gjennomgående utføres for dårlig og at registreringen av reell forekomst av plager mer enn tre måneder etter forløsningen er for dårlig dersom denne blir gjort bare med utsendte spørreskjemaer til kvinnene (3 – 5). Vi innkalte derfor alle kvinnene til intervju for å kartlegge ev. plager etter sfinkterrupturen.
Materiale og metode
Vi registrerte alle synlige sfinkterrupturer under forløsning ved vår avdeling i perioden 1.1. 2000 – 30.6. 2003.
Sfinkterskader har gjennom tidene vært inndelt på ulike måter (6 – 8). Vi har delt sfinkterskadene i to grupper: partiell sfinkterruptur og total sfinkterruptur med eller uten skade av anal-/rektalmucosa. Dette gjør det lettere å sammenlikne våre resultater med tidligere publikasjoner.
Kvinnene er blitt behandlet med ende-til-ende-suturering eller overlappende suturering, utført av erfaren lege. Reparasjonen av sfinkter ble tilstrebet utført på operasjonsstue med narkose, epidural- eller spinalanalgesi for å optimalisere arbeidsforholdene for adekvat suturering.
Standardregime i barselavdelingen for disse kvinnene har vært parafinemulsjon 15 ml tre ganger daglig (til måltidene) og diclofenac tabletter i avtrappende dosering fra 200 mg i døgnet til 50 mg i døgnet fjerde dag post partum. Kvinnene har deretter fått avtale om poliklinisk etterkontroll seks måneder etter avreise fra barselavdelingen. De var informert både skriftlig og muntlig om sfinkterskaden, og at de skulle til etterkontroll med tanke på eventuelle plager. Etterkontrollen har vært gratis og vært gjennomført av to av avdelingens leger (forfatterne). Det ble laget et registreringsskjema der følgende variabler har vært registrert:
Forløsningsmåte: (spontan ved jordmor, vakuum eller tang), forløsningsanalgesi: (epidural, spinal, lokalanalgesi eller ingen analgesi), gradering av sfinkterrupturen (partiell eller total), antall tidligere vaginale forløsninger, ev. tidligere sfinkterruptur.
Ved etterkontrollen ble kvinnene intervjuet etter et strukturert skjema om de hadde anal inkontinens for luft, flytende avføring, fast avføring, soiling (spor i benklærne); smerter ved defekasjon; urgency (anal); dyspareuni eller om de hadde andre plager. De ble spurt om coitus var gjenopptatt etter forløsningen, og de ble tilbudt videre oppfølging, ev. behandling, om plagene tilsa dette.
Resultater
I perioden 1.1. 2000 til og med 30.6. 2003 hadde vi 6 124 vaginale forløsninger og fordelingen av operative inngrep er vist i tabell 1. Det var 147 sfinkterrupturer (2,4 %). Av disse var 109 partielle rupturer (1,7 %), og 38 var totale (0,7 %). Fordelingen av rupturer i relasjon til forløsningsmetode fremgår av tabell 1.
|
Tabell 1 Fordelingen av sfinkterrupturer i relasjon til forløsningsmetode
|
|
Perioden 1.1. 2000 t.o.m. 30.6. 2003
|
Antall forløsninger
|
Antall sfinkterrupturer (%)
|
|
Spontane fødsler (jordmorforløst)
|
5 420
|
77 (1,4)
|
|
Vakuum
|
652
|
60 (9,2)
|
|
Tang
|
52
|
10 (21)
|
|
Totalt
|
6 124
|
147 (2,4)
|
Av de 147 kvinnene møtte 137 til etterkontroll (92 %). De ti øvrige kvinnene fikk vi ikke kontakt med på oppgitt adresse. Av disse ti hadde én hatt totalruptur.
Av de 147 var 114 (77 %) førstegangsfødende. Seks kvinner av de multipara hadde tidligere hatt sfinkterskade (18 %).
Av de 137 kvinnene som møtte til etterkontroll, hadde 92 (67 %) ingen plager, verken med sfinkterfunksjonen eller med dyspareuni. 45 kvinner (33 %) hadde plager, og fordelingen i relasjon til grad av sfinkterruptur er fremstilt i tabell 2. Av de seks flergangsfødende som hadde hatt sfinkterruptur ved tidligere fødsel, var det én som hadde noe økt avføringstrang (urgency) og én som hadde noe lekkasje for luft. Det var fem kvinner som hadde lekkasje for flytende avføring, og fire av dem hadde hatt partiell sfinkterruptur. Ingen av kvinnene hadde lekkasje for fast avføring. Én av kvinnene var operert for fisteldanning etter primærsutureringen. Hun er fortsatt plaget og er under oppfølging av spesialist i gastroenterologisk kirurgi. Én kvinne måtte resutureres dagen etter primærsutureringen og har etter dette ikke hatt plager med sfinkterfunksjonen. Ingen av kvinnene ønsket å bli henvist til videre behandling. Av tabell 2 fremgår det at enkelte av kvinnene hadde mer enn én plage. 21 kvinner (15 %) hadde ikke gjenopptatt coitus ved etterundersøkelsen.
|
Tabell 2 Plager etter sfinkterruptur, relatert til grad av ruptur (enkelte pasienter hadde mer enn en plage)
|
|
|
|
Totalt (N = 137)
|
|
|
Partiell sfinkterruptur (n = 100)
|
Total sfinkterruptur (n = 37)
|
Antall
|
(%)
|
|
|
Ingen plager
|
65
|
27
|
92
|
(67)
|
|
|
Lekkasje for luft
|
24
|
7
|
31
|
(30)
|
|
|
Lekkasje for flytende avføring
|
4
|
1
|
5
|
(4)
|
|
|
Lekkasje for fast avføring
|
0
|
0
|
0
|
|
|
|
Avføringstrang (urgency)
|
12
|
2
|
14
|
(10)
|
|
|
Smerter ved defekasjon
|
2
|
0
|
2
|
(1,5)
|
|
|
Spor i benklærne (soiling)
|
2
|
2
|
4
|
(3)
|
|
|
Dyspareuni
|
2
|
0
|
2
|
(1,5)
|
|
Diskusjon
Ved vår avdeling hadde vi 2,4 % sfinkterrupturer ved forløsningene i en 2 1/2 års periode fra januar 2000, 1,7 % var partielle og 0,7 % var totale.
I en oversikt over internasjonale rapporter der bare de med mer enn 1 000 pasienter er inkludert, viste en spredning på 0,1 – 13,5 % (2). I rapporter fra nordiske land har insidensen varierert rundt 2 – 3 %, med enkelte unntak: I en rapport fra 1998 påviste man stor forskjell i insidens av sfinkterruptur mellom sykehusene i Malmö og i Turku, henholdsvis 2,7 % og 0,4 %. Fordelingen av rupturene (partiell og total), var henholdsvis 2,5 %/0,2 % og 0,4 %/0,01 % ved de to sykehusene. Kvinnegruppene ved de to sykehusene var sammenliknbare med hensyn til de andre registrerte variablene. Man konkluderte med at denne forskjellen kunne skyldes forskjell i fødselshjelperens måte å støtte barnehodet på under utskjæringen (9). Fra Malmö ble det imidlertid rapportert en insidens for ruptur (partiell og total) på 0,4 % for perioden 1971 – 76 (10). I en annen svensk rapport fra 2003 fra Helsingborg, registrerte man kun 1,9 % sfinkterrupturer i et fem års materiale, og fordelingen av partiell versus total ruptur var 1,7 %/0,2 % (1).
Magnus & Haugen rapporterte i 1986 at det ved Rikshospitalet i perioden 1972 – 81 var 0,7 % partielle sfinkterrupturer og 0,1 % totale (11). I et materiale fra Trondheim i 1998 fant man en insidens av total rupturer på 0,8 % (partielle rupturer ikke oppgitt) i en femårsperiode fra 1990 (4).
Vi har ikke funnet andre godt dokumenterte tiltak som gir færre sfinkterrupturer enn det å støtte barnets hode slik at utskjæringen av hodet kontrolleres og dermed ikke går så raskt at ikke perinealområdet får tid til å tøyes noe, slik det ble beskrevet i undersøkelsen fra Turku og Malmö.
Plager etter sfinkterruptur
De vanligste plagene relatert til dysfunksjon av analsfinkter er økt avføringstrang (urgency), inkontinens for luft, for flytende og/eller fast avføring. Plager med sfinkterfunksjonen har bakgrunn både i mekaniske og nevrologiske forhold, og mange studier har målt og påvist redusert muskelkontraksjonskraft, redusert nerveledningshastighet og redusert sfinktertykkelse ved ultralydundersøkelse etter sfinkterruptur (11 – 13). Flere studier har vist at det ikke er direkte relasjon mellom påvist grad av sfinkterskade per partum og subjektivt besvær (5, 14). Okkulte sfinkterskader, der det ikke har foreligget synlig skade i perinealområdet, har også vært påvist ved hjelp av anal ultralydundersøkelse (15, 16). Opptil en tredel av alle kvinner som føder vaginalt, kan ha okkult sfinkterskade (17). Ryhammer og medarbeidere fant i 1995 5 % analinkontinens blant kvinner som hadde født vaginalt uten synlig sfinkterskade, ved intervju av 242 kvinner (14). Analsfinkterruptur hevdes å være den vanligste grunnen til at kvinner utvikler analinkontinens (18). Det har også vært hevdet at bare en liten del av de kvinnene som får vedvarende plager etter sfinkterruptur, har kontaktet helsevesenet for dette, og at det derfor foreligger en underrapportering og et skjult problem (1).
I undersøkelsen fra Trondheim i 1998 hadde 57 % av kvinnene plager etter suturert sfinkterruptur, og andelen med alvorlige plager (inkontinens for flytende og fast avføring) var 23 %. Observasjonstiden var ett til fem år etter forløsningen (4). Haadem og medarbeidere undersøkte 59 kvinner med sfinkterruptur og fant at mens 63 % hadde plager tre måneder etter forløsningen, hadde 48 % fortsatt plager vel tre år senere (18). Haadem og medarbeidere viste også at den tekniske profilen av sfinkter bedret seg de tre første månedene etter reparasjonen, men at ingen forandring kunne ses senere (19).
I Magnus & Haugens rapport fra 1986 der 23 kvinner som hadde hatt total sfinkterruptur ble etterundersøkt, fant de at 87 % hadde subjektive plager mer enn to år etter skaden (11). I en svensk studie fra 1997 hevdes det at plager forekommer også 20 år etter at skaden oppstod, og at det er signifikant mer plager etter sfinkterruptur enn i en kontrollgruppe (10). I en annen svensk studie fant man at 50 % hadde anal inkontinens ved etterkontroll mer enn fem måneder etter forløsningen (20). Til sammenlikning oppgav 42 % i en dansk studie at de hadde anal inkontinens mer enn to år etter forløsningen (21). Det har vært hevdet at reparasjonsteknikken bør forbedres for å redusere kvinnenes plager etter skaden (4, 17, 20).
I vårt materiale var det 33 % som hadde plager, og dette er noe færre enn forventet når vi sammenlikner med andres resultater. Ettersom alle de 137 kvinnene ble intervjuet etter et strukturert skjema, mener vi at vi har fanget opp de reelle plagene hos disse kvinnene, og at våre tall derfor kan sammenliknes med dem i siterte undersøkelsene. De kvinnene som angav lekkasje av luft som eneste plage, gav oftest uttrykk for at dette ikke reduserte deres livskvalitet til daglig og derfor ikke utgjorde noe stort problem. Dette ble imidlertid ikke målt eller undersøkt med en validert livskvalitetsregistrering. Det var få i vår undersøkelse som hadde lekkasje av flytende avføring, sammenliknet med resultatene i de siterte publikasjonene. Men for mange er kompromittert sfinkterfunksjon en plage med psykososiale konsekvenser. Siden aldring kan svekke sfinkterfunksjonen ytterligere, kan disse kvinnene tenkes å få et større problem med tiden. Informasjon og systematisk oppfølging slik at de som trenger tilleggsbehandling kan få det, optimalisering av kirurgisk teknikk sammen med tiltak for å redusere insidensen av sfinkterskade, bør fortsatt være viktig for alle fødeavdelinger.
