Ytre vending – setet løftes ut av bekkenet og fosterets hode kontrolleres med høyre tommel
Ved ytre vending korrigeres barnets leie fra seteleie til hodeleie. Formålet med å tilby ytre vending ved seteleie til termin er å redusere antall barn som fødes i seteleie og antall keisersnittsforløsninger utført på denne indikasjon.
Ytre vending ved seteleie bør redusere dødelighet og sykelighet for barnet ved at det fødes i hodeleie sammenliknet med keisersnitt eller vaginal setefødsel, samtidig som dødelighet og sykelighet ikke øker for kvinnen.
Metode
Bakgrunnen for artikkelen er en utredning om forløsningsmåte ved seteleie til termin utført ved Senter for medisinsk metodevurdering (SMM). Mandat og styringsgruppen er beskrevet i referansene (1 , 2 ).
Her presenteres resultatene for det systematiske litteratursøket etter kontrollerte studier av ytre vending ved seteleie (1 , 2 ). Studiene ble vurdert etter studietype og evidensnivå. For hver artikkel ble det utfylt et registreringsskjema. Av 502 utvalgte artikler om seteleie omhandlet 110 ytre vending. Resultatene ble sammenfattet i en SMM-rapport (1 , 2 ), der finnes detaljert informasjon.
Resultater
Kvinner som tilbysforsøk på ytre vending selekteres etter en rekke kriterier, med eksklusjon hvor det antas å være en økt risiko for fosteret eller kvinnen, som for eksempel morkakens lokalisering, mengden av fostervann og maternell eller føtal sykdom (3 – 14 , 18 ). Antall eksklusjonskriterier varierer fra tre (4 ) til 12 (3 – 10 ). Ingen av kriteriene baserer seg på randomiserte, kontrollerte studier.
Andel vellykkede vendinger varierer fra 27 % (6 ) til 97 % (10 ). Den høyeste andel er rapportert fra annen etnisk populasjon enn den norske. Etter vellykket vending til termin kan opptil 7 % (5 , 10 , 12 , 14 ) av barna vende seg spontant tilbake til seteleie.
Ifølge en Cochrane-oversikt reduseres andelen setefødsler (relativ risiko 0,42; 95 % KI 0,35 – 0,50) samtidig med at antall keisersnitt reduseres (relativ risiko 0,52; 95 % KI 0,39 – 0,71) (9 , 10 , 15 , 16 ).
Andelen vellykkede vendinger kan økes ved å gi tokolyse. I en Cochrane-oversikt rapporteres en relativ risiko på 0,77 (95 % KI 0,64 – 0,92) for mislykket vending ved å anvende tokolyse, dvs. at ca. 23 % flere fostre lot seg vende i den gruppen som fikk tokolyse (15 ). Ingen studier rapporterer om alvorlige bivirkninger relatert til tokolyse.
Det finnes ingen generelle anbefalinger for tokolyse, idet det anvendes forskjellige medikamenter, varierende administrasjonsmåte og behandlingstid og forskjellig mengde (5 , 7 , 9 , 10 ). Effekten av føtal akustisk stimulering og epidural/spinal anestesi ved ytre vending er uavklart (3 , 6 , 8 , 15 ).
Hos flergangsfødende er andel vellykkede vendinger 74 % (11 , 14 , 18 ) mot 43 % (14 , 18 ) hos førstegangsfødende. For andre faktorer så som fostervannsmengde, morkakens plassering, maternell vekt, estimert fødselsvekt og type seteleie er betydningen uavklart (5 , 9 , 11 , 13 , 14 , 18 ).
Maternell sykelighet og dødelighet ved vendingsforsøk er vanskelig å anslå, idet det kun foreligger få studier hvor dette er belyst (4 , 5 , 7 ). Episoder med vaginalblødning etter vendingsforsøk er rapportert å forekomme hos 1,1 % (4 ) til 1,5 % (13 ), og det resulterer i akutt keisersnitt hos opptil 0,9 % (7 , 13 ) av kvinnene.
Det er rapport en høyere keisersnittsfrekvens hos kvinner som føder barn som ligger i hodeleie etter en vellykket vending, varierende fra 9 % (4 , 12 , 13 , 14 ) til 34 % (5 – 11 ).
En perinatal mortalitet på opptil 1 % er beskrevet (4 , 5 , 9 , 19 ). Dødsfallet opptrer oftest en tid etter at vendingsforsøket er utført, og en direkte årsakssammenheng kan være vanskelig å påvise. Kvinner som tilbys et vendingsforsøk er en selektert lavrisikogruppe. Det kan hevdes at en perinatal dødelighet på 1 % forbundet med vendingsforsøk er høyt for en slik selektert gruppe.
Føtomaternell blødning etter vendingsforsøk er rapportert å forekomme fra 0 % (12 ) til 18 % (5 , 6 ). Mengden av blod er liten, men kan være nok til antistoffdanning hos rhesus-D-negative kvinner.
Den hyppigst forekommende komplikasjonen rapportert etter vendingsforsøk er påvirkning av fosterhjertefrekvensen hos opptil 56 % (5 , 10 ). Det kan resultere i akutt keisersnittsforløsning (4 , 7 , 17 ).
Diskusjon
Ytre vending kan redusere antall setefødsler, men det er ikke vist å ha effekt på perinatal dødelighet. Hvor stor reduksjonen kan bli, vil avhenge av hvor mange som får tilbudet (antall diagnostiserte seteleier), hvor mange som blir ekskludert fra et vendingsforsøk, andelen vellykkede vendinger, samt hvor mange fostre vender seg tilbake til seteleie etter en vellykket vending. Hvor mange keisersnitt som kan spares ved å tilby ytre vending rutinemessig i Norge, er det ikke mulig å fastslå.
I SMM-rapporten (1 , 2 ) om forløsning ved seteleie konkluderes det at vaginal setefødsel til termin fortsatt kan gjøres forutsatt en god seleksjonsprosess, nøye fødselsovervåkning og tilstedeværelse av kvalifisert fødselshjelper anbefales. Resultater ved vendingsforsøk i Norge er dårlig dokumentert.
