Det brukes mye ressurser på videre- og etterutdanning i norsk allmennmedisin. Videre- og etterutdanningen er strukturert (1, 2). Det er krav om resertifisering etter oppnådd spesialitet; få andre land og ingen andre spesialiteter i Norge har en liknende ordning.
De mest brukte formene for videre- og etterutdanning, som skriftlig informasjon og tradisjonelle forelesninger, har imidlertid liten effekt når det gjelder å forandre praksis (3, 4). Andre strategier, for eksempel tilbakemeldinger, påminninger og smågruppemøter har varierende effekt. Studier har vist at det å reise ut og gi leger informasjon på legekontoret kan påvirke forskrivningspraksis, men slike praksisbesøk foretas i Norge hovedsakelig av legemiddelindustrien.
Materiale og metode
Det ble gjennomført en konsensusprosess etter initativ fra en gruppe ved Folkehelsa (nå i Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten) for å oppnå enighet om hvordan arbeidet med videre- og etterutdanning i allmennpraksis kan forbedres (5). Organisasjonene som representerer allmennlegene, medarbeiderne, pasientene og myndighetene ble invitert og utpekte deltakerne i konsensuspanelet. Metoden, prosessen og resultatene er nærmere beskrevet i rapporten fra konsensusprosessen (6).
Resultater og diskusjon
Grupper og personer som i utgangspunktet stod langt fra hverandre i mange spørsmål knyttet til kunnskapssyn og bruk av ord som evidens og metaanalyser, kom nærmere hverandre i forståelse og respekt for hverandres syn gjennom denne konsensusprosessen. Dette ble av deltakerne i prosessen oppfattet som et viktig resultat av arbeidet.
Panelet kom frem til ni prioriterte tiltak for videre- og etterutdanning og kvalitetsforbedring som kort beskrives her.
Prioritering og utvikling av en langsiktig plan
Panelet foreslår at Legeforeningen tar initiativ til en nasjonal plan for prioritering av tilbud for videre- og etterutdanning til leger og medarbeidere. Medarbeiderforeninger, pasientorganisasjoner, Kommunenes Sentralforbund, Sosial- og helsedirektoratet og Helsetilsynet bør være med på å utarbeide en slik plan. Totalt bør beløpet som benyttes for videre- og etterutdanning og kvalitetsforbedring økes. Medarbeidere bør gis økt mulighet til å delta. De prioriterte tiltakene bør i større grad skje på legekontoret.
Styrking av (gruppe)veilederfunksjonen
Legene deltar i toårige veiledningsgrupper i videreutdanningen, og deltakelse i smågrupper er obligatorisk i etterutdanningen. Medarbeiderne har tilbud om en toårig gruppebasert etterutdanning. Det bør videreutvikles et tilbud om en pedagogisk utdanning for (gruppe)veiledere som bør bygge på Legeforeningens veilederprogram, gjerne i samarbeid med akademiske miljøer og andre miljøer som driver beslektet virksomhet (7).
Oppsøkende virksomhet på legekontorene
Å besøke leger og medarbeidere på legekontoret for å gi faglig informasjon, kalles gjerne praksisbesøk, på engelsk «outreach visits» (8). I enkelte land brukes dette for å gi uavhengig legemiddelinformasjon. Slike metoder bør implementeres også i Norge, gjerne som en del av Nasjonal kvalitetsstrategi i regi av Sosial- og helsedirektoratet.
Praksisnære tiltak inkludert kurs
Praksisnære tiltak kan være særskilte praksisorienterte kurs, gjensidige praksisbesøk og støtte til forbedringsopplegg ved det enkelte legekontor, og auditprosjekter som bygger på data fra egen praksis. Forskning har vist at slike praksisnære kurs kan føre til endring i praksis (3, 4). Kurs i praktiske ferdigheter er prøvd ut i et prosjekt i Bergen (9, 10). Panelet anser dette som et godt tiltak som bør startes opp på nytt.
Personlig læreplan
Leger og medarbeidere må stadig arbeide for å vedlikeholde og styrke sin kompetanse. Dette er et personlig ansvar, samtidig som det er et lederansvar å legge forholdene til rette. Studier har vist at leger ikke søker opplæring i det de har mest behov for å lære noe om. Vi foreslår derfor at hver enkelt medarbeider og hver enkelt lege utarbeider sin egen personlige læreplan. Finansieringen må være avklart. Ekstern finansiering ved offentlige midler må man jobbe videre med å få til. I Danmark har allmennlegene prøvd personlig læreplan (11). Mange leger får øynene opp for hva de ikke kan, og utdanningen kan bli mer målrettet og effektiv. Kompetanseutvikling med personlige læreplaner bør være en viktig del av virksomhetsplanen for praksisen.
Kompetansesenter for legekontorene
Legene står som arbeidsgivere eller medisinskfaglige ledere ansvarlig for at summen av den enkelte leges og medarbeiders kompetanse blir brukt på en tilfredsstillende måte i pasientarbeidet. Sentralt i dette er å lage gode rutiner for den daglige driften av legekontoret. Flere kontorer har laget systemer for dette, mens andre har kommet atskillig kortere. Legeforeningens kvalitetsforbedringsutvalg (KUF), Kvalitetsutvalget for primærhelsetjenesten (KUP) og aktører i den offentlige forvaltning arbeider alle med kvalitetsforbedring som mål. Det hadde vært en fordel hvis man kunne ha samlet kunnskap og ideer om kvalitetsforbedringsarbeidet til et kompetansesenter. Vi ønsker at man kan dokumentere at metodene som benyttes i arbeidet med kvalitetsforbedring er effektive. Kvalitetsutvalget for primærhelsetjenesten har som mål å samle informasjon om kvalitetsforbedringsarbeid på sin hjemmeside (www.kup.no). Slik kan utvalget kanskje bli en sentral komponent i et slikt kompetansesenter.
Samhandlingsprosjekt: Henvisninger, rekvisisjoner og epikriser som verktøy
Vi antar at det er et uutnyttet potensial for kvalitetsforbedring ved å utnytte henvisninger, rekvisisjoner og epikriser på en bedre måte. Studier har vist at tilbakemelding på rekvisisjoner for laboratorieprøver har redusert bruk av unødvendige prøver og at tilbakemelding vedrørende bruk av røntgenrekvisisjoner har ført til bedret praksis. Systematisk utarbeidede epikriser for bestemte diagnosegrupper, med faglig informasjon til fastlegen, kan kanskje bidra til både å bedre oppfølgingen av enkeltpasienter og å øke legens kompetanse. Et slikt prosjekt krever at informasjonen som formidles, er av god kvalitet. Dette krever vurderinger som bør gjøres i samarbeid mellom allmennpraktikere og spesialister. Prosjektet bør knyttes til elektronisk samhandling om henvisninger og epikriser, da vi antar at dette kan lette et system med tilbakemeldinger og informasjon.
Utvikling av tverrfaglighet som verktøy
Pasienter med sammensatte og kroniske problemer utsettes ofte for et fragmentert hjelpeapparat. Fastlegen har en viktig rolle ved å samordne de ulike helsetilbudene og må samhandle med annen- og tredjelinjetjenester og med andre yrkesgrupper i helsevesenet. Det bør vurderes å nedsette en arbeidsgruppe med representanter for Den norske lægeforening, andre fagorganisasjoner, Kommunenes Sentralforbund og Sosial- og helsedirektoratet for å utvikle tverrfaglighet som et verktøy.
Brukermedvirkning
Brukermedvirkning – forstått som pasienters aktive medvirkning i beslutninger som angår dem – kan være en helt nødvendig faktor når det gjelder tiltak for å forbedre allmennpraksis. Pasientene har ofte et annet og utfyllende perspektiv enn legen og medarbeideren. Brukermedvirkning er både en demokratisk rettighet for pasientene og en kilde til økt innsikt for helsepersonell. Forskning har vist at brukermedvirkning på individnivå fører til bedre helse (12). Alt etter hvilke prosesser det er snakk om, bør brukermedvirkning skje dels som høring blant brukere, dels som reell medvirkning i selve utrednings- og beslutningsprosessen. Men det er viktig å unngå at byråkratiserende ordninger fortrenger klinisk virksomhet og at brukermedvirkning blir et mål i seg selv. For å sikre konstruktiv brukermedvirkning bør erfaringer systematiseres og forskningen om temaet styrkes.
Konklusjon
Deltakerne i konsensusprosessen kom frem til enighet om konkrete forslag til tiltak for å forbedre arbeidet med videre- og etterutdanningen i norsk allmennpraksis. Forslagene har vært til høring i organisasjonene som har vært representert i prosessen. Kommentarene har gjennomgående vært positive, men organisasjonene har vektlagt de ni tiltakene ulikt. Alment praktiserende lægers forening og Norsk selskap for allmennmedisin har ikke sluttet seg til rapporten. Det er en felles utfordring å sørge for at tiltakene gjøres om til praktisk virkelighet.
