Hvor tilfreds en pasient er med den medisinske behandlingen påvirkes av forventninger, psykososiale forhold, medisinsk tilstand og behandling (1, 2). Pasienttilfredshet har vært forbundet med bedre oppfølging av medisinsk behandling (3 – 5) og behandlingsresultat (6). Behandlingsresultatene bedres når pasientene opplever at de er aktivt med i behandlingen, blir oppmuntret til å stille spørsmål og føler seg emosjonelt støttet (7). En samlet prospektiv vurdering av betydningen av alle kjente prediktorer for pasienttilfredshet etter kirurgisk behandling er tidligere ikke gjennomført.
Vi ønsket å besvare følgende spørsmål: Hvilke psykososiale, sykdoms- og behandlingsrelaterte faktorer predikerte global behandlingstilfredshet? Hva spår de viktigste behandlingsrelaterte faktorer som bidrar til å predikere global behandlingstilfredshet, og hvor stabile er disse?
Materiale og metode
1 158 pasienter innlagt ved Regionsykehuset i Tromsø til elektiv kirurgisk behandling for forskjellige lidelser ble invitert til å delta i studien. 482 (41,6 %) ble inkludert i løpet av 1996/97. De øvrige sa enten nei til å delta eller besvarte ikke henvendelsen. I studiepopulasjonen var det 195 kvinner og 287 menn. Gjennomsnittsalderen var 56,6 år, 33 % var i arbeid, gjennomsnittlig utdanningslengde var ti år og 63 % var gift. Gjennomsnittlig liggetid var 6,4 dager (SD = 5,1).
Pasientene var innlagt ved avdeling for gastroenterologisk kirurgi, ved urologisk avdeling og ved avdeling for hjerte-, lunge- og karkirurgi. Demografiske og medisinske karakteristika for inkluderte og ikke-inkluderte pasienter er gjengitt i tabell 1.
|
Tabell 1 Karakteristika ved hele den valgbare populasjon, de ikke-undersøkte og studiepopulasjonen
|
|
|
|
Studiepopulasjonen
|
|
Variabler
|
Valgbar populasjon
|
Ikke-undersøkt
|
T1¹
|
T2²
|
|
Antall (%)
|
1 158 (42)
|
674 (58)
|
482³
|
369
|
|
Mann/kvinne ⁴
|
647/511
|
358/316
|
287/195
|
225/144
|
|
Prosent menn
|
56
|
53
|
60
|
61
|
|
Alder (SD)⁴
|
58,4 (16,5)
|
59,3 (17)
|
56,6 (15,1)
|
54,7 (15,1)
|
|
Gift (%)⁵
|
655 (57)
|
351 (52)
|
301 (63)
|
234 (64)
|
|
Koronarsykdom (%)⁵
|
124 (11)
|
54 (8)
|
69 (14)
|
50 (14)
|
|
Kreft (%)
|
218 (19)
|
133 (20)
|
84 (17)
|
63 (17)
|
|
Ikke operert (%)⁵
|
318 (28)
|
227 (34)
|
92 (19)
|
70 (19)
|
|
[i]
|
Studiepopulasjonen ble delt inn i koronarpasienter (14,3 %), kreftpasienter (17,4 %) og pasienter med andre kirurgiske lidelser (68,3 %).
Utfylling av spørreskjemaene
Pasientene skåret behandlingstilfredshet ved utskrivning og to og fire måneder etterpå. Forventninger til behandlingen ble registrert to uker før innleggelse, grad av innfrielse ved utskrivning. Mengde legekontakt og religiøs interesse ble rapportert ved utskrivning. Alle psykososiale spørsmål ble besvart to uker før innleggelse. Legene rapporterte ved innskrivning og utskrivning av pasientene.
Alle instrumenter hadde adekvat indre sammenheng i dette materialet (Cronbachs alfa > 0,65).
Potensielle prediktorer for forventninger til og opplevelse av behandlingen
Behandlingsforventninger. Studien inneholdt flere spørsmål om behandlingstilfredshet, som ble faktoranalysert. Seks spørsmål utgjorde én faktor. Her ble pasientenes forventninger og oppnådde forventninger vedrørende symptomlindring og helbredelse samt ønske om kunnskap om hva de selv kunne gjøre for å oppnå bedre helse registrert. Det ble også spurt om hvilke forventninger pasienten hadde til at sykepleiere og leger ville formidle slik kunnskap. Uinnfridde forventninger ble beregnet som differanse mellom utgangsforventninger og grad av oppnåelse ved utskrivning (10-punkts Likert-skalaer fra «i liten grad» til «i stor grad»).
Sentrale aspekter ved opplevd behandling. En faktoranalyse av et spørreskjema om pasienttilfredshet (8) i en tidligere retrospektiv tilfredshetsstudie med pasienter fra de samme kirurgiske enheter hadde resultert i fire behandlingsrelaterte faktorer (9): Global behandlingstilfredshet (sju ledd), kvaliteten på kontakten med pleierne (pleierkontakt) (åtte ledd), kvaliteten på kontakten med legene (legekontakt) (seks ledd) og kvaliteten på behandlingsinformasjonen (behandlingsinformasjon) (seks ledd). Alle spørsmål ble skåret på en 5-punkts skala fra «ikke i det hele tatt» til «veldig mye».
Legekontakt – faktisk og ønsket. Pasientene angav antall minutter faktisk og ønsket individuell kontakt med legene ved innkomst, utskrivning og det daglige gjennomsnitt under oppholdet.
Sykehusoppholdets varighet ble også brukt som potensiell prediktor.
Potensielle medisinske prediktorer
Diagnoser. Alle ICD-9 diagnosene ble registrert.
Sykdommens alvorlighetsgrad. Denne ble vurdert ved bruk av en 10-punkts Likert-skala med spenn fra «liten» til «svært alvorlig».
Tilsvarende mål ble brukt i vurdering av behandlingens vellykkethet, dens kurative natur, sykdommens kronisitet og alvorlighetsgraden av ev. komplikasjoner.
Potensielle psykososiale prediktorer
Subjektiv helse. Ved hjelp av et instrument på ni ledd, utledet av SF-36 (10), registrerte vi hvordan pasientene vurderte sin helsetilstand og sammenliknet den med andres, om fysiske og emosjonelle symptomer hadde begrenset de daglige aktiviteter og om de hadde smerte (5-punkts skala fra «ikke i det hele tatt» til «veldig mye»).
Fysisk funksjonsnivå. Et globalt mål på fysisk funksjon med en skala fra 1 (maksimalt hjelptrengende) til 100 (fremragende helse) ble benyttet (11).
Emosjonelt stress. Et instrument på åtte ledd utviklet fra delen med angst, depresjon og somatiske symptomer i Brief Symptom Inventory (12) ble benyttet (5-punkts skala fra «ikke i det hele tatt» til «veldig mye»).
Sykdomsrelatert stress. Dette ble registrert på en 10-punkts Likert-skala med spenn fra «ikke i det hele tatt» til «svært stressende».
Personlighet. Et instrument som kartlegger personlighetstrekkene nevrotisisme (12 ledd), utadvendthet (12 ledd), samvittighetsfullhet (12 ledd), imøtekommenhet (12 ledd) og åpenhet (12 ledd) (13) ble benyttet (5-punkts skala fra «ikke i det hele tatt» til «veldig mye»).
Psykisk velvære. Et instrument på ni spørsmål utviklet fra et opprinnelig 32-ledds spørsmålsskjema (14) ble benyttet (5-punkts skala fra «ikke i det hele tatt» til «veldig mye»).
Tanker om helsekontroll. Vi benyttet et mål på hva den enkelte tenker om kontrollen over egen helse (15): intern (seks ledd), ekstern (seks ledd) og tilfeldig kontroll (seks ledd) (6-punkts skala fra «ikke i det hele tatt» til «veldig mye»).
Mestringsstrategier. Et instrument som måler bruken av mestingsstrategiene «målrettethet» (fem ledd), «støttesøking» (fem ledd), «ønsketenkning» (seks ledd), «unngåelse» (seks ledd) og «tenke på det» (fire ledd) (16) ble benyttet (5-punkts skala fra «ikke i det hele tatt» til «veldig mye»).
Religiøsitet. Tre spørsmål etterspurte i hvilken grad pasientens tro hadde vært støttende for dem (5-punkts skala fra «ikke i det hele tatt» til «veldig mye»).
Alkoholvaner. Vi bruke et tileddsinstrument som kartlegger bruk av alkohol (17) (5-punkts skala fra «ikke i det hele tatt» til «veldig mye»).
Røykevaner. Ett enkelt spørsmål bestående av fem alternativer for antall sigaretter daglig.
Fysisk aktivitet. Et enkelt spørsmål på en 10-punkts Likert-skala med spenn fra «ingen» til «daglig».
Sosial kontakt. Et instrument på fire ledd som kartla hvor sannsynlig pasientene mente det var at de ville få nødvendig hjelp hvis de ble liggende til sengs på grunn av sykdom (18) ble benyttet (5-punkts skala fra «ikke i det hele tatt» til «veldig mye»).
Dataanalyse
Muligheten for kolinearitet mellom prediktorpar ble utelukket. Uinnfridde forventninger ble ikke tatt med som prediktor grunnet den nære begrepsmessige sammenheng med tilfredshetsbegrepet. Multippel regresjon ble brukt for å analysere hvordan de psykososiale, medisinske og behandlingsrelaterte variablene influerte på global behandlingstilfredshet og de sentrale behandlingsaspekter som signifikant forklarte variansen i denne. Variablene ble introdusert i modellen i følgende rekkefølge: Først psykososiale variabler og behandlingsforventninger, dernest de medisinske og til sist de sentrale aspekter ved opplevd behandling. Pleier- og legekontakt ble introdusert i modellen før behandlingsinformasjon.
Pleier- og legekontakt og behandlingsinformasjon ble analysert ved tre tidspunkter. SAS Procedure Mixed (19) ble benyttet til å bygge vekstkurvemodeller av disse variablene for å estimere stabilitet over tid.
Resultater
Global behandlingstilfredshet var korrelert med pasientenes forventninger (r = 0,16, p < 0,01) og uinnfridde forventninger (r = – 0,50, p < 0,01). Forventninger var også korrelert med lege- og pleierkontakt (r = 0,20 og 0,25, p < 0,01).
Totalt kunne 49 % av variansen i global behandlingstilfredshet forklares (tab 2). Nevrotisisme og velvære forklarte til sammen 13 % av variansen. Den gjenværende del ble forklart ut fra behandlingsrelaterte variabler: Pleierkontakt (24 %), legekontakt (5 %), behandlingsinformasjon (6 %) samt behov for mer tid sammen med legen under sykehusoppholdet (1 %). Nevrotisisme og opplevd behov for mer tid med legen reduserte tilfredsheten. Verken kjønn, alder, sykdommens alvorlighetsgrad eller forventninger til behandlingen hadde noen signifikant innvirkning.
|
Tabell 2 Prediktorer for global behandlingstilfredshet (N = 369)
|
|
Prediktorer
|
Forklart varians
|
Ustandardisert regresjonskoeffisient
|
SD
|
Standardisert regresjons koeffisient
|
T-verdi
|
P-verdi
|
|
Nevrotisisme
|
–0,084
|
0,029
|
–0,109
|
–2,876
|
0,004
|
0,069
|
|
Velvære
|
0,092
|
0,027
|
0,132
|
3,413
|
0,001
|
0,063
|
|
Pleierkontakt
|
0,256
|
0,038
|
0,290
|
6,660
|
0,000
|
0,238
|
|
Legekontakt
|
0,166
|
0,046
|
0,162
|
3,604
|
0,000
|
0,046
|
|
Behandlingsinformasjon
|
0,243
|
0,036
|
0,272
|
6,782
|
0,000
|
0,058
|
|
Behov for mer legekontakt
|
–0,521
|
0,158
|
0,120
|
–3,285
|
0,001
|
0,013
|
|
Sum forklart varians
|
|
|
|
|
|
0,487
|
8 % av den totale variansen i pleierkontakten kunne forutsies. Nevrotisisme og utadvendthet spådde til sammen 4 %, mens sykdommens alvorlighetsgrad og forventninger til behandlingen spådde de resterende 4 %. Nevrotisisme og sykdommens alvorlighetsgrad hadde en negativ innvirkning.
Seks variabler forutsa til sammen 15 % av variansen i legekontakten. Nevrotisisme og utadvendthet forutsa til sammen 5 %, Nevrotisisme virket negativt. Alder og tilhørighet i gruppen med koronarsykdom forklarte ytterligere 6 % av variansen, mens forventninger til behandlingen og i hvilken grad behandlingen ble ansett for å være vellykket forklarte de resterende 4 %.
Åtte variabler kunne spå til sammen 33 % av variansen i behandlingsinformasjonen (tab 3). Tanker om intern helsekontroll og bruk av mestringsstrategien «støttesøking» spådde 5 %. Tilhørighet til koronargruppen og sykdommens kronisitet forklarte 7 %, hvorav den siste negativt. Å være gift eller samboende (referansegruppe enslig) forklarte ytterligere 1 %. De tre behandlingsrelaterte variablene pleierkontakt (14 %), legekontakt (4 %) og hvorvidt pasienten ble operert eller ikke (2 %) forklarte de resterende 20 %.
|
Tabell 3 Prediktorer for behandlingsinformasjon (N = 369)
|
|
Prediktorer
|
Forklart varians
|
Ustandardisert regresjonskoeffisient
|
SD
|
Standardisert regresjons koeffisient
|
T-verdi
|
P-verdi
|
|
Intern helsekontroll
|
0,108
|
0,037
|
0,120
|
2,901
|
0,004
|
0,038
|
|
Søker støtte
|
0,097
|
0,043
|
0,093
|
2,276
|
0,023
|
0,014
|
|
Koronarsykdom
|
2,611
|
0,582
|
0,193
|
4,485
|
0,000
|
0,060
|
|
Kronisitet
|
–0,099
|
0,045
|
–0,093
|
–2,214
|
0,027
|
0,012
|
|
Gift eller samboende
|
0,294
|
0,131
|
0,093
|
2,281
|
0,023
|
0,008
|
|
Pleierkontakt
|
0,250
|
0,048
|
0,253
|
5,213
|
0,000
|
0,141
|
|
Legekontakt
|
0,261
|
0,057
|
0,227
|
4,619
|
0,000
|
0,038
|
|
Operert eller ikke
|
1,616
|
0,526
|
0,128
|
3,070
|
0,002
|
0,015
|
|
Sum forklart varians
|
|
|
|
|
|
0,326
|
Legekontakten bedret seg hos pasienter med koronarsykdom etter utskrivning fra sykehuset (t (1 098) = 5,36), p < 0,0001). Behandlingsinformasjonen, som også bedret seg over tid (t (1 121) = 3,36, p < 0,001), var negativt predikert av pleierkontakten ved utskrivning (t (1 121) = –3,05, p < 0,01).
Diskusjon
Global behandlingstilfredshet er definisjonsmessig (1) og empirisk knyttet til uinnfridde forventninger (20, 21). Også i denne studien var global behandlingstilfredshet og uinnfridde forventninger korrelert (r = –0,50). Grunnet det begrepsmessige sammenfall ble ikke uinfridde forventninger inkludert som prediktor.
Pasientenes forventninger bidrog ikke til å forklare variansen i global behandlingstilfredshet. Global behandlingstilfredshet og pasientenes forventninger var riktignok korrelert (r = 0,16, p < 0,01), men forventninger gav ikke lenger uttelling som prediktor når velvære og pleier- og legekontakt ble introdusert i likningen. Dette negative funnet kan dels være et uttrykk for at pasienter som innlegges til elektiv kirurgi har nokså realistiske forventninger til nytten eller effekten av behandlingen, slik at disse i relativt stor grad blir innfridd.
Pleierkontakt, legekontakt og behandlingsinformasjon forklarte til sammen en tredel av den totale variansen i global behandlingstilfredshet, hvorav pleierkontakt alene forklarte en firedel. Dette må ses i sammenheng med at kontakten med pleierne under sykehusopphold er mer omfattende enn kontakten med legene. Også andre undersøkelser har dokumentert hvor viktig de mellommenneskelige forhold er for pasientene (1, 4, 9).
Lite av variansen i pleier- og legekontakt kunne forklares, og nesten alle prediktorene uttrykte egenskaper ved pasientene. Den henholdsvis positive og negative sammenheng mellom mellommenneskelig kontakt og utadvendthet og nevrotisisme er dokumentert tidligere (22). Alderens positive betydning for legekontakten kan reflektere forskjell i holdninger til medisinske autoriteter mellom eldre og yngre. At pasienter med koronar hjertesykdom opplevde best legekontakt ved utskrivning og ytterligere bedring to og fire måneder senere, reflekterer trolig at de relativt sett fikk mest tid med legene både under og etter sykehusoppholdet. Positive behandlingsforventninger predikerte pleier- og legekontakt og kan indikere høy motivasjon for samspill med personalet.
Ettersom så lite av variansen i pleier- og legekontakt kunne forklares, kan trolig mye tilskrives egenskaper ved personalet og behandlingssystemet. Avklaring vil fordre en mer detaljert studie.
Pleierkontakten var den prediktoren som hadde størst betydning for behandlingsinformasjonen, og den var langt viktigere enn legekontakten. Dette hadde sannsynligvis sammenheng med at pasienten tilbringer mest tid sammen med pleierne. Forbedrede kommunikasjonsferdigheter hos legene og mer tid til pasientene kan fremme legenes rolle som informasjonsformidlere. Ønsket om mer tid sammen med legene predikerte imidlertid ikke mindre behandlingsinformasjon.
Ikke uventet var bedre behandlingsinformasjon relatert til tanker om intern helsekontroll og bruk av mestringsstrategien «støttesøking». Begge er forbundet med informasjonssøkende atferd. Bedre behandlingsinformasjon hos pasienter med koronarsykdom henger trolig sammen med en mer grundig pre- og postoperativ undersøkelse og mer informasjon enn det pasientene i de andre diagnosegruppene fikk. Den negative innvirkningen av sykdommens kronisitet kan tyde på mindre kontaktsøkende atferd blant de mer kronisk syke og/eller mindre behandlingsoptimisme blant behandlerne.
Behandlingsinformasjonen var best hos gifte og samboende. Diskusjoner med partner kan klargjøre informasjon og instruksjoner som er blitt gitt på sykehuset. Partneren kan også komme med forslag om hvordan pasienten kan mestre ulike utfordringer i bedringsprosess og hjemmesituasjon (23).
Behandlingsinformasjonen bedret seg etter utskrivning. Samtidig ble pleierkontakten svekket. Dette reflekterer nok mer kontakt med legene enn med pleierne etter utskrivning.
Over halvparten (58 %) av pasientene som ble invitert til å være med i studien, sa enten nei eller lot være å besvare henvendelsen. Dette betyr en seleksjon som kan gjøre funnene mindre representative.
Konklusjon
Global behandlingstilfredshet var først og fremst påvirket av pleierkontakten, legekontakten og behandlingsinformasjonen. Pleierkontakten fremstod som den viktigste determinant for behandlingsinformasjonen. Legenes rolle som informasjonsformidlere kan styrkes.
