Helsemyndighetene må ha kunnskap for å styre, men bør ikke samtidig styre kunnskapsutvikling og -formidling
For omtrent 250 år siden, i 1748, kom det ut en bok som ble en formidabel suksess, i dobbelt forstand. Opplaget ble revet vekk – og den katolske kirke satte boken på indeks. Den var skrevet av baron de Montesquieu og hadde tittelen Lovenes ånd (1). I dette verket formulerte Montesquieu maktfordelingsprinsippet: Det syn at makten måtte deles mellom ulike statsorganer som var uavhengige av hverandre – den lovgivende, den utøvende og den dømmende makt – som måtte holde hverandre i sjakk om friheten skulle bevares. Jo mer makt som ble samlet på én hånd, desto større trussel mot frihet og uavhengighet.
Senere er dette prinsippet blitt utdypet i mange retninger – for eksempel i prinsippene om ytringsfrihet, trykkefrihet og forsamlingsfrihet, eller ved å knesette det syn at universitetene bør være selvstyrende organer og ikke rene forvaltningsorganer. Staten må rett og slett sørge for å begrense sin egen makt og sørge for at det finnes kilder til kunnskap og fortolkning av kunnskap som er uavhengige av forvaltningen. Her har universitetene, høyskolene og profesjonene selv en hovedrolle sammen med de vitenskapelige tidsskriftene. Tidsskriftene frigjør formidlingen fra myndighetenes offisielle syn og sørger for at resultater og konklusjoner blir faglig vurdert og kollegialt kritisert og at de endelige redaksjonelle avgjørelsene treffes av kolleger – ikke av myndigheter eller kommersielle aktører.
Uavhengighet betyr ikke bare juridisk uavhengighet, men også finansiell uavhengighet og styrke til å motstå press. Utvikling og formidling av ny kunnskap må være uavhengig av instruks ovenfra (f.eks. staten) og fri fra økonomisk press utenfra (f.eks. industrien). Vernet går begge veier: Like lite som staten skal kunne instruere dem som utvikler eller formidler kunnskap, skal myndighetene behøve å hefte for det forskere sier, skriver eller mener. Det betyr at i et samfunn der medlemmene tror at maktfordelingsprinsippet er fornuftig, sørger man for balansert ressursfordeling – slik at også institusjoner og organer som har andre interesser enn myndighetene får mulighet til å overleve. Dette er bakgrunnen for bl.a. pressestøtten i Norge. Det har vist seg å gavne samfunnsutviklingen i det lange løp at ikke én statsmakt blir for sterk.
I de senere år er det rettet mye kritikk mot myndighetene for at man ikke lar uavhengige organer som universiteter og forskningsråd få tilstrekkelig økonomisk støtte til å drive fri forskning og forskningsformidling. Bibliotekene har like stramme rammer, til tross for at abonnementsprisene på de beste tidsskriftene skyter i været slik at tilgjengeligheten til uavhengig informasjon blir dårligere. Fagtidsskrifter får ingen offentlig støtte. Og mens det i praksis nærmest er stillingsstopp ved de medisinske fakultetene og i frie forskningsmiljøer for øvrig, bygger man opp nye og tilsynelatende raust finansierte kunnskapsmiljøer inne i statsforvaltningen. Det nye Sosial- og helsedirektoratet ble opprettet i 2002. Drøyt tre år senere har direktoratet 445 årsverk (Jannicke Hexum, personlig meddelelse 12.4. 2005). Noen av medarbeiderne ble riktignok overført fra andre deler av forvaltningen. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, som ble etablert 1.1. 2004, har allerede 95 personer på listen over ansatte (2). Det er ikke betenkelig i seg selv at disse miljøene bygges opp, det er bl.a. begrunnet i statens ønske om å ha kunnskap nok til å kunne styre en kompleks helsetjeneste. Problemet er balansen i forhold til andre deler av helsetjenesten. En god helsetjeneste trenger ikke bare en kompetent og ressurssterk statsforvaltning, den trenger også tilsvarende ressurser og uavhengig kompetanse i de utøvende og dømmende ledd – altså i helsetjenesten selv og i kontroll- og tilsynsorganene. Ikke minst er det nødvendig med tilstrekkelige ressurser til å utvikle og formidle denne uavhengige kompetansen. I stedet skjer nærmest det motsatte – statsforvaltningen bygges opp, mens ressursene til den frie forskningen, helsetjenesten og tilsynsmyndighetene i beste fall står stille og i praksis blir mindre, fordi oppgaver og utgifter øker.
I tillegg til at det har vært en utvidelse av staber og budsjetter i den sentrale helseforvaltning, har det også skjedd en utvikling av oppgavene. Det siste eksemplet er opprettelsen av et helsebibliotek, plassert i Sosial- og helsedirektoratet. Biblioteket skal ikke bare samle og formidle eksisterende kunnskap, det skal også ha en egen redaksjonell profil – og det er noe helt nytt i norsk bibliotekvesen. Lederen for biblioteket har fått tittelen redaktør, ikke bibliotekar (3). Til nå har man, i tråd med maktfordelingsprinsippet, ment at biblioteker ikke skal ha noen egen redaksjonell linje. Redaktøren er Tidsskriftets tidligere redaktør Magne Nylenna. Et intervju med ham i Dagens Medisin innledes slik: «For første gang skal kvalitetssikret og produsentuavhengig informasjon samles på ett sted» (3). Da blir man sittende igjen med mange spørsmål. Samlet ikke Nylenna produsentuavhengig informasjon som redaktør av Tidsskriftet og ansvarlig for Tidsskriftets og Legeforeningens nettsider? Har ikke universitets- og sykehusbiblioteker samlet produsentuavhengig informasjon i årevis? Og er opprettelsen av Helsebiblioteket uttrykk for en ny politikk fra regjeringens side – at forvaltningsorganer nå skal stå for en stor del av formidlingsoppgavene?
Helsemyndigheter, leger og f.eks. legemiddelindustri har ikke sammenfallende interesser, selv om alle parter vil hevde at de arbeider for gode helsetjenester til pasientenes beste. Vi har hver våre interesser – ingen av oss er «nøytrale». Dette er ikke et problem. Forutsetningen for en best mulig helsetjeneste er imidlertid at alle parter kjenner sin rolle – og får anledning til å fylle den. Dette er på mange måter kjernen i maktfordelingsprinsippet. Men det fordrer altså makt- og ressursbalanse – og gjensidig uavhengighet. Det betyr ikke at vi ikke skal snakke sammen, men det må være åpne og klare regler for samarbeid, eierskap og betaling. Det er ikke likegyldig om det er kommersielle interesser, statlige myndigheter eller profesjonen selv som driver forskningsformidling og utdanning – og utarbeider retningslinjer og handlingsplaner. Vi har lenge vært opptatt av faren for at kommersielle interesser skal styre utviklingen innen medisin og helsetjeneste – fordi de har så mye mer ressurser. Vi bør være tilsvarende bekymret hvis statsforvaltningen nå skal styre den medisinske fagutviklingen fordi en så stor del av ressursene går dit.
