Behovet for å se helsetjenesten uavhengig av forvaltningsnivåer er under lupen (1 , 2 ). Det gjelder både koordinering av første- og annenlinjetjenesten og samspillet mellom fastleger og kommunehelsetjenesten ved behov for pleie- og omsorgstjenester.
Kommunehelsetjenesten har de siste årene overtatt et økende antall ressurskrevende oppgaver, og det har vært hevdet at en endring i finansieringsordningene er nødvendig for å gi kommunene et økonomisk incitament til å styrke legetjenesten i sykehjem (3 ). Mens fastlegene har behandlingsansvar for listepasienter som mottar pleietjenester i hjemmet, er legetjenesten i sykehjem en kommunal oppgave. Det har vært hevdet at legetjenesten til sykehjemsbeboere er underdimensjonert (3 , 4 ). Dersom dialogen mellom kommunenes pleie- og omsorgsfunksjoner og fastlegene ikke fungerer optimalt, kan dette også tenkes å virke inn på kvaliteten av legetjenester i sykehjem (3 ). Vi har benyttet nasjonale data til å belyse fastlegenes oppfatning av informasjonsutvekslingen med sykehjemstjenesten og av sine påvirkningsmuligheter ved vurderingen av pleie- omsorgsbehov hos egne listepasienter.
Materiale og metode
Utvalget består av alle fastleger som var i arbeid i mars 2004, i alt 3380 leger. Lister over legene er hentet fra Den norske lægeforening. Legene mottok et firesiders spørreskjema om informasjon og samhandling med spesialisthelsetjenesten, og 1 637 (48 %) returnerte skjemaet.
Fastlegenes tilfredshet med hvordan legetjenesten i sykehjem fungerer ble kategorisert som bra eller dårlig ut fra et firedelt svaralternativ. Ved bivariate sammenlikninger ble khikvadrattester benyttet. Logistisk regresjon ble benyttet til å beregne sammenhengen mellom tilfredshet med legetjenesten i sykehjem og legenes alder, antall år i allmennpraksis (< 10 år, 10 – 19 år, > 20 år), kjønn og hvorvidt de var spesialister i allmennmedisin eller ikke.
Resultater
Det var ingen forskjell i alder og kjønn mellom totalutvalget og de som besvarte spørreskjemaet. Geografisk fordelte svarprosenten seg relativt likt, med unntak av Oslo, som var noe underrepresentert. Legene med kommunale arbeidsoppgaver skilte seg ikke fra de øvrige respondentene i alder og kjønn, men hadde i gjennomsnitt noe lavere ansiennitet som allmennpraktiker i egen praksis.
Av de 1 637 fastlegene som svarte, hadde 1 257 (77 %) kommunale legeoppgaver, hvorav 462 (37 %) hadde tilsynsoppgaver i sykehjem. Figur 1 viser fordeling av antall timer som tilsynslege i sykehjem. Median arbeidstid som tilsynslege var fem timer ukentlig.
Prosentvis fordeling av antall timer i tilsynslegearbeid blant fastleger med kommunale arbeidsoppgaver (N = 462)
Informasjonsutveksling mellom fastlegen og kommunehelsetjenesten
Fire av ti leger oppgav at de mottok informasjon fra kommunehelsetjenesten når en listepasient fikk plass i sykehjem (tab 1). 52 % (95 % konfidensintervall (KI) 49 – 56 %) av fastlegene ble rutinemessig bedt om pasientopplysninger ved langtidsopphold, og 37 % (95 % KI 34 – 41 %) ved korttidsopphold. Om lag havparten av legene mente de har muligheter til å påvirke når listepasienter prioriteres til kort- og langtidsopphold. Mens 59 % (95 % KI 56 – 62 %) av fastlegene mente de bør være premissleverandør ved vurdering av pleie- omsorgsbehovets omfang, mente et knapt mindretall at de bør være premissleverandør i beslutning om hjemmebaserte tjenester eller sykehjemsopphold (e-tab 1).
Tabell 1 Fastlegers vurdering av hvor godt legetjenesten i sykehjem fungerer, sett i forhold til deres oppfatning av informasjonsflyten fra sykehjem til fastleger og fastlegenes mulighet til å påvirke sykehjemmene. Summen av avgitte svar varierer noe fordi ikke alle besvarte alle spørsmålene
Etter din vurdering, hvor godt fungerer legetjenesten i sykehjemmene?
Svært bra eller bra
Dårlig eller svært dårlig
Antall
(%)
Antall
(%)
P-verdi
Av alle som svarte (N = 1 180)
946
80
234
20
Etter oppfatning av informasjonen til fastlegene
Får du som fastlege beskjed når en av dine listepasienter blir lagt inn på sykehjem? (N = 1 158)
Ja, alltid eller av og til
386
(85)
68
(15)
< 0,05
Ja, ved langvarige opphold
50
(85)
9
(15)
Aldri
491
(76)
154
(24)
Etter oppfatning av informasjonen fra fastlegene
Blir du rutinemessig bedt om pasientopplysninger fra sykehjemmet ved korttidsopphold? (N = 846)
Ja
267
(85)
49
(16)
NS
Nei
417
(79)
113
(21)
Blir du rutinemessig bedt om pasientopplysninger fra sykehjemmet ved langtidsopphold (N = 858)
Ja
379
(84)
70
(16)
< 0,05
Nei
314
(77)
95
(23)
Etter oppfatning av egen mulighet til påvirkning
Mulighet til å påvirke når en av dine listepasienter prioriteres til korttidsopphold (N = 1 144)
Ja
498
(86)
84
(14)
< 0,05
Nei
427
(76)
135
(24)
Mulighet til å påvirke når en av dine listepasienter prioriteres til langtidsopphold(N = 1 149)
Ja
459
(85)
81
(15)
< 0,05
Nei
470
(77)
139
(23)
Etter ønske om egen mulighet til påvirkning
Synes du fastlegen skal være avgjørende premissleverandør ved vurdering av pleie- og omsorgsbehovets omfang (N = 1 149)
Ja
480
(79)
130
(21)
NS
Nei
442
(82)
97
(18)
Synes du fastlegen skal være avgjørende premissleverandør ved beslutning om pasienten skal motta hjemmebaserte tjenester eller sykehjemsopphold (N = 1 146)
Ja
524
(78)
151
(22)
< 0,05
Nei
395
(84)
76
(16)
Tilfredshet
946 fastleger, 76 % (95 % KI 73 – 78 %), mente at legetjenesten i sykehjem fungerte godt. Mens 385 av 450 fastleger med tilsynsoppgaver (85 %) var tilfredse, var bare 563 av 730 leger uten tilsynsfunksjoner (75 %) tilfredse med sykehjemstjenesten (p < 0,05). Leger som savnet informasjon når listepasienter fikk plass i sykehjem, ikke ble bedt om å bidra med pasientopplysninger eller kunne påvirke prioritering av egne pasienter til langtidsopphold, var mindre tilfredse med legetjenesten i sykehjem (tab 1).
Legens kjønn, alder eller hvorvidt de var spesialister i allmennmedisin hadde ingen betydning for oppfatningen av tilfredshet, men logistisk regresjonsanalyse tydet på at leger med mindre enn ti års praksiserfaring var mindre tilfredse enn leger med 20 års praksis eller mer når det ble justert for kjønn, alder og spesialitet (justert oddsforhold 1,67; 95 % KI 1,1 – 2,4).
Diskusjon
Fastleger er stort sett fornøyde med legetjenesten i sykehjem, spesielt de som selv har tilsynslegefunksjoner. Det er en klar sammenheng mellom tilfredshet med legetjenesten og kontinuitet i informasjonsflyt mellom fastleger og kommunehelsetjenesten.
Helsetilsynets har presisert at det å lykkes med samarbeid og flyt i tjenestene mellom nivåene, er en viktig utfordring for kommunene (5 ). Studiens fastleger opplevde ikke informasjonen fra sykehjem tilstrekkelig. Når regjeringen legger opp til forbedring av kommunale pleie- og omsorgstjenester gjennom bedret organisering, kompetanseheving og økt medisinsk oppfølging (6 ), er det i tillegg til gode elektroniske overføringsmuligheter, nødvendig med en felles holdning om at omsorgstjenesten berører både de kommunale tjenestene og pasientens fastlege.
Kontinuitet i bemanning er en viktig kommunal utfordring, ikke minst fordi pleiebehovene ventes å øke som følge av økt sykelighet, mer komplekse sykdomsbilder og hjelpbehov. En undersøkelse av kvalitet og bemanning i norske sykehjem utført av SINTEF Helse tyder på at kontinuitet i bemanningen og god ledelse er viktige forutsetninger for kvalitet (7 ). Samme studie viste at jo mer legetid hver enkelt beboer fikk, jo bedre var sykehjemmets tilbud om opptrening, smertebehandling og medisinsk oppfølging (7 ). Dette er i tråd med Helsetilsynets rapport om kommunale helsetjenester (5 ).
Det er usikkert om innføringen av fastlegeordningen har påvirket primærlegens andre oppgaver, slik som offentlig legearbeid, individ- og grupperettet forebygging og samfunnsmedisinske oppgaver (8 ). En fersk evalueringsrapport fra Helse- og omsorgsdepartmenentet viser at veksten i årsverk innenfor allmennmedisinsk offentlig legearbeid har vært mindre enn ønsket (9 ). Dette gjelder særlig i sykehjemmene. I vår studie hadde tre av fire leger kommunale oppgaver, hvorav en tredel var tilsynsleger.
Medisinsk virksomhet i sykehjem er utgiftsgenererende og ikke underlagt noen form for refusjonsrett. I regjeringens handlingsplan for å bedre kvaliteten i kommunale omsorgstjenester (6 ) er det lagt vekt på at det, i tillegg til å videreføre tilsynslegeordningen, skal åpnes for at alle som ønsker det skal få hjelp av fastlegen (6 ). En slik justering vil virke inn på finansieringen av medisinsk virksomhet i sykehjem og pasientens bibehold av folketrygdrettigheter. Vår studie viser at fastlegene har varierende syn på hvem som bør være premissleverandør når det gjelder behovet for pleie- omsorgstjenester. Kontinuitet i omsorgen av pasienter er en stor utfordring slik tjenesten i dag er organisert (6 ). Alt i alt viser studien at det er et potensial for forbedring i kommunikasjon mellom fastlege og pleie- og omsorgsetaten selv om flertallet av fastleger mener legetjenesten i sykehjem fungerer godt.
